6 צפייה בגלריה
התינוקת כבר נולדה, משרד הבריאות מפרסם מסקנות על פרשת החלפת העוברים
(צילום: קובי קואנקס, שאטרסטוק)
משרד הבריאות פרסם הערב (רביעי) את עיקרי מסקנות הוועדה שבחנה את פרשת החלפת העוברים באסותא. ממסקנות הוועדה עולה כי שני זוגות הם בעלי סיכוי גבוה להיות ההורים הביולוגיים של התינוקת, וכי החלפת העוברים ככל הנראה נעשתה במועד ההחזרה - בין מטופלת שתוכננה להיכנס ראשונה - לבין היולדת, שבפועל נכנסה ראשונה לחדר ההחזרות.
להערכת הוועדה, מקור הטעות הוא בהכנה מוקדמת של הביציות המופרות, בניגוד לנוהל. בהמשך, ליקוי בזיהוי המטופלת שהמתינה בחדר ההחזרות הביא, ככל הנראה, לטעות. באשר לזוג השני שנמצא עם סיכוי גבוה להיות ההורים הגנטיים - כיוון שמטופלת זו עברה פעולת החזרה בסמיכות זמנים להחזרות שבוצעו ליולדת ולמטופלת הראשונה, וכיוון שהתיעוד של לוח הזמנים ביום ההחזרה משובש לחלוטין, לא ניתן לשלול את האפשרות שהטעות בהחזרת העוברים מערבת גם אותה.
הוועדה דירגה את הסיכוי של מטופלת זו להיות האם הגנטית כנמוך מזה של המטופלת הראשונה, בעיקר בשל העובדה שלמטופלת זו היה עובר אחד בלבד להחזרה, בעוד שלמטופלת הראשונה וליולדת היו שלושה עוברים לכל אחת. "לכל שאר המטופלות שנחשבו כבעלות זיקה לאירוע סיכויים נמוכים יותר להיות האם הגנטית", נקבע.
על פי דוח הוועדה, סביר להניח שאפשר היה לגלות את הטעות סמוך לאחר החזרת העוברים ליולדת. חברי הוועדה סבורים שלא מדובר בטעות אחת מצערת אלא בשרשרת של טעויות שגרמה להחלפת העוברים. לא ניתן לקבוע האם ומי מאנשי הצוות שהיו מעורבים בטעות גילה אותה בשלב כלשהו. ברור ששרשרת הטעויות לא נבעה מפעילות שגויה של איש צוות אחד בלבד, שהרי מדובר בתהליכי זיהוי שעל פי הנהלים צריכים להתבצע על ידי מספר אנשי צוות וגם בתהליכי מעבדה שדורשים מעורבות של שני אמבריולוגים.
בדוח נקבע עוד כי "עומס העבודה שבו נמצא צוות האמבריולוגים הוא מקור ההפרה של הנהלים" ו"דילוג על שלבי עבודה הכרחיים על פי נהלים אלה". העומס, לדעת הוועדה, "השפיע גם על ביצוע נוהל זיהוי מטופלת במהלך הפעולה של החזרת עוברים, הוצאת הביציות המופרות ה'טריות' של המטופלת הראשונה וכך גם על הפשרת ביציותיהן המופרות והמוקפאות של היולדת והמטופלת השנייה, שבוצעה ערב קודם לכן ונועדה לחסוך בזמן עבודה בבוקר שלמחרת. שרשרת הטעויות לכאורה, מצביעה על התנהלות חמורה מאוד של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול".
הוועדה מצאה כי משנת 2017 ועד למועד האירוע, חל גידול של עשרות אחוזים במחזורי הטיפול ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון, ללא התאמה לתנאי העבודה ולמצבה הנדרשת של כוח האדם. הגידול בהיקף העבודה נבע מתקנה שהנהיג משרד הבריאות, ובמסגרתו הוסטו מטופלות תחת סל הבריאות לטיפול ביחידות ה-IVF של בתי החולים הפרטיים ובכללם אסותא ראשון לציון.
"העלאת התפוקות ביחידת ה-IVF של אסותא ראשון לציון שירתה מטרות של משרד הבריאות, ובמקביל היטיבה כלכלית עם אסותא ועם הרופאים המטפלים. אולם, לא בוצעה התאמה ראויה של המנגנונים הנדרשים להבטחת איכות ובטיחות הטיפול, כאשר השיקול הכלכלי מאפיל על השיקולים הרפואיים. הגידול בהיקף העבודה גרם לעומס עבודה של הצוות ביחידת ה-IVF ובעיקר על צוות המעבדה. חברי הוועדה התרשמו כי העומס ותנאי העבודה במעבדה אינם הולמים את היקף מחזורי הטיפול המבוצעים והם הגורמים המרכזיים בגרימת האירוע", נכתב עוד.
על פי הדוח, ניהול הרשומה הרפואית ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון היה לקוי. "לא הוקפד על ביצוע הנהלים שנקבעו בהקשר לניהול הרשומה הרפואית, כאשר גם הנהלים הללו לא הבטיחו רמת בטיחות נדרשת. אי ההקפדה על הנהלים ברשומה הרפואית של המטופלות מהווה חלק מתרבות בטיחות לא טובה שמשקפת ליקוי של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול", נקבע.
הדוח סוכם באמירה לפיה "היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי, סביבת עבודה לא מותאמת להיקף הפעילות במעבדה, אי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי המטופלת, אי הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים, רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב, היעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה – כל אלה מצביעים על כשל מהותי בתרבות הבטיחות של יחידת ה-IVF".
עוד נכתב כי "בית החולים אסותא ראשון לציון העניק חיים לאלפי ילדים, יצר משפחות והפך אלפי זוגות אומללים למאושרים. הוועדה סמוכה ובטוחה שצוות העובדים, הרופאים, האחיות והאמבריולוגים, רואים בעבודתם שליחות וקשובים לקשיים ולמצוקות של המטופלים. מצער הדבר, ששיקולים כלכליים הועדפו על עקרונות בסיסיים של שמירה על איכות ובטיחות הטיפול. העדפה זו הפכה את המוסד הרפואי לפס ייצור, הסיטה את העגלה מהמסילה וגרמה לסבל ולכאב, לא רק למטופלות המצויות במעגל הראשון של האירוע, אלא לקהילת המטופלים והמטפלים באסותא ובכל יחידות ה–IVF בישראל".
מאסותא נמסר: "דוח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו יילמדו לעומקם ברצינות רבה. באסותא מדגישים כי מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדוח - בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות, כולל בקרות חוזרות מאז האירוע. בנוסף לצעדים שכבר בוצעו, טכנולוגיות חדשות נמצאות בתהליכי הטמעה וננקטים כל הצעדים הנדרשים להעמיד את אסותא ראשון בשורה אחת עם מרכזי ה-IVF המובילים בעולם".
באסותא מציינים עוד כי "הממצאים לאיתור הזוגות שביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. אסותא ממשיכה לזכות באמון גבוה מציבור המטופלות ותמשיך להעניק שירות באיכות גבוהה וללוות את המטופלות במקצועיות וברגישות. שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול".
פסיקת העליון, והתגלגלות הפרשה
בית המשפט העליון קבע מוקדם יותר החודש בדעת רוב של שניים מול אחת, כי אין לאפשר עריכת בדיקת גנטיות לשש נשים ולבני הזוג של חמש מהן, שהיו מטופלים ביחידת ההפריה החוץ-גופית של בית החולים, כדי לבחון אם מתקיים קשר גנטי בינם לבין התינוקת ס', שנמצאה נעדרת קשר גנטי לאם שילדה אותה ולבן זוגה.
בכך הפך בית המשפט העליון את החלטותיהן של הערכאות הקודמות שדנו בתיק. שופטי הרוב קבעו כי הסיכוי שהזוגות שביקשו את הבדיקה אכן ההורים נמוך מאוד, ומעמדם המשפטי של האם שנשאה את התינוק ובן זוגה עדיף בכל מקרה. נזכיר כי כבר במועד לידתה של התינוקת ס' היה ידוע, על רקע בדיקות שנערכו בשלב ההיריון, כי אין התאמה גנטית בינה לבין האם היולדת ובן זוגה, וכי למעשה התינוקת שהורתה בזרע וביצית של אב ואם גנטיים אחרים, הושתלה ברחמה של האם היולדת בטעות.
בדיקה גנטית קודמת שנערכה למטופלת אחרת בבית החולים ולבן זוגה, שאותרו באותה העת כבעלי הסיכוי הגבוה ביותר להימצא כהוריה הגנטיים של הקטינה, שללה קשרי משפחה ביניהם. השאלה שעמדה לדיון בעליון לפני כשבועיים וחצי הייתה האם מוצדק לאפשר עריכת בדיקות נוספות לבירור קשר גנטי אפשרי בין התינוקת לבין שש נשים (ובני זוג של חמש מהן), שעברו טיפולי הפריה באותו בית חולים.
שש הנשים הללו הן חלק מקבוצה של 22 מטופלות שנמצאו, בעקבות תחקיר מקצועי נוסף שנערך בבית החולים, כבעלות "סבירות נמוכה אך קיימת" לקשר גנטי עם התינוקת, בשל חפיפה מסוימת בשלבי הטיפול בינן לבין האם היולדת (למשל, מועדי שאיבת הביציות, הפרייתן או הקפאתן).
בינתיים, האם היולדת ובן זוגה, נרשמו כהוריה של התינוקת במשרד הפנים, והתנגדו לעריכת הבדיקה הגנטית. האפוטרופסיות לדין שמונו לתינוק, סברו כי טובתה מחייבת את עריכת הבדיקה, אך זאת בתנאי שתוצאותיה לא ישליכו על מעמדם של האם היולדת ובן זוגה כהוריה.
