מדינת ישראל טרם החלה לחקור באופן רשמי את שרשרת המחדלים הצבאיים, הקונספציות הרעועות, המהלכים המדיניים והכשלים המודיעיניים שהובילו לטבח 7 באוקטובר. צה"ל אמנם מנסה מדי פעם לצאת ידי חובתו עם טפטוף תחקירים חלקיים של אירועים נקודתיים, אבל ספק אם הם משכנעים את הציבור. הגוף שעליו יוטל לבדוק אסון בקנה מידה כזה חייב להיות מנותק מהכישלון, בלתי תלוי פוליטית או פיקודית, ובעיקר - בעל סמכויות וראייה רחבה מעבר לדיון הטקטי הנוגע לסדרי כוחות ופרישתם בגבולות. כפי ששר הביטחון יואב גלנט נוהג לומר, לגוף כזה יש שם בחוק הישראלי: ועדת חקירה ממלכתית.
בין 20 ועדות החקירה הממלכתיות שמינו ממשלות ישראל לדורותיהן היו כאלה שעסקו בנושאים שנדמים שוליים ואנקדוטליים בהשוואה ל-7 באוקטובר (ב-1972 קמה ועדה ממלכתית לחקר הימורים בכדורגל וב-1982 הוקמה ועדה לחקר רצח חיים ארלוזורוב שהתרחש כמעט 50 שנה קודם לכן). אלא שרבים בממשלה הנוכחית, ובראשם בנימין נתניהו, מתנגדים לוועדת חקירה ממלכתית שתעסוק בטבח ובהתנהלות הישראלית בשנים שקדמו לו. הנימוק הכמעט פורמלי שלהם מתבסס על כך שהחוק מטיל על נשיא בית המשפט העליון לקבוע את הרכב הוועדה, ומידת האמון שלהם בו ובמוסד בכלל שואפת לאפס. במילים אחרות, נתניהו וחלק משריו מאמינים שהאחריות והאשמה יוטלו עליהם מסיבות פוליטיות.
סביר להניח שכל גוף חקירה אחר מלבד ועדה ממלכתית בלתי תלויה לאירועי 7 באוקטובר יתקבל תחת מחאה של האופוזיציה ושל רבים בציבור. אבל לשיטת נתניהו יש לכך פתרונות אחרים, למשל ועדת בדיקה ממשלתית או כל שעטנז אחר שיוציא את העוקץ – ואת הסמכות לאכוף מסקנות – מידיה של מערכת המשפט. כך למשל, בעוד ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון הטילה אחריות אישית על נתניהו, על אמיר אוחנה, על השר לשעבר יעקב אביטן ועל שורת בכירים במשטרה ובגופים אחרים, ועדות הבדיקה הממשלתיות לאסון נחל צפית או לבריחת המחבלים מכלא גלבוע - שהוקמו בהוראת השרים האחראים - לא עסקו בשאלת אחריותם של נבחרי הציבור.
כאן עולה השאלה כיצד מתמודדת מדינת ישראל עם מסקנות ועדות החקירה שלה והאם היא מיישמת אותן. לרוב זכורים המקרים שבהם התשובה חיובית. כך היה בהדחת בכירים בצה"ל אחרי מלחמת יום כיפור (ועדת אגרנט) והמניעה מאריאל שרון לכהן כשר ביטחון אחרי טבח סברא ושתילה (ועדת כהן). אבל המציאות מורכבת יותר ויש מקרים שבהם יישום המסקנות מתעכב, מתמסמס או פשוט לא מתבצע. המקרה האחרון והטרי ביותר שבו פורסם דו"ח סופי הוא כמובן ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון.
ועדת החקירה לאסון מירון
ההחלטה להקים ועדת חקירה ממלכתית לאסון הילולת הרשב"י במירון באפריל 2021 הייתה מהראשונות שקיבלה מממשלת נפתלי בנט, אחרי שממשלת נתניהו שתחתיה התרחש האסון סירבה לעשות כן. ביום האסון ניסו עשרות אלפי משתתפים באירוע באתר לחצות מעבר צר הנקרא "שביל הרב דוב", ובשל הדוחק הרב שנוצר נספו 45 בני אדם ורבים נפצעו. הוועדה פתחה צוהר להתנהלות הבעייתית סביב האתר לאורך השנים: שילוב של סמכויות הנופלות בין הכיסאות עם עסקנות דתית ופוליטית ותרבות "יהיה בסדר".
במסקנות הוועדה נכתב: "האסון הוא תולדה עקיפה של תופעות מערכתיות ושורשיות. לחצים פוליטיים השפיעו לרעה על הליך קבלת ההחלטות הנוגעות לניהול האתר ועל טיבן, ומנעו ניסיונות לשפר את מצבו".
חברי הוועדה בראשות נשיאת העליון בדימוס מרים נאור (שהלכה לעולמה לפני תום הדיונים והוחלפה בשופטת בדימוס דבורה ברלינר), הצביעו על היעדר הפקה מסודרת להילולה, תשתיות לא תקינות ולא מפוקחות והיעדר אישור ואכיפה על הארגון כנהוג בכל אירוע המוני. כלקח לשנים הבאות קבעה הוועדה בין היתר שלוש מסקנות אופרטיביות: 1. מינוי שר אחראי שיישא באחריות הכוללת על ההילולה. 2. שיפור תשתיות האתר והסרת מפגעים. 3. מניעת צפיפות חריגה, פיזור הקהל בהר ומניעת מוקדי צפיפות.
האם המסקנות יושמו? על פניו רובן כן. על פי גורם בכיר שלקח חלק בהפקת ההילולה בשנים האחרונות, הוסרו כל המבנים הלא חוקיים שבנו אנשים שהשתלטו על השטחים לאורך השנים, 60 מיליון שקל הושקעו ביישור מסלעות והרחבת שטחי ההתכנסויות, ובמקום גשרים חד-פעמיים הכשירו שביל שיפריד את הכהנים מהצעידה של שאר האנשים. כמו כן, שר ירושלים והמסורת מאיר פרוש קיבל בשנה האחרונה אחריות על האירוע.
אבל לטענת הגורם, גם השינוי שנעשה אינו מוחלט או מספק. "כדי למנוע אסון נוסף צריך להגדיל את שטח ההר שבשימוש החוגגים, לפרוץ עוד פתחי מילוט ויציאות חירום ולהכין את המקום לכמות הגדלה והולכת של מתפללים וחוגגים שמגיעים מדי שנה", הוא אומר. "למשל, יש על ההר ישיבה של בני עקיבא. יש לה שטח גדול עבור מעט תלמידים שלומדים בה בשגרה. היה נכון להזיז אותה למקום אחר ולהגדיל את שטח ההילולה.
"קח לדוגמה, ולהבדיל, את מה שעשו במכה. במקום הקודש המוסלמי נכנסים הרבה יותר אנשים אבל הוא מתוכנן בהפרדה מפלסית. בנו את האתר לגובה כך שהיוצאים והנכנסים לא עוברים יחד. אם יעשו את זה בהר מירון זה יפתור את הבעיה, אבל זה עוד מסובך. מה שעשו בשנים האחרונות זה להוריד את המתפללים למטה על ידי דוכני אוכל ובמות עם מוזיקה וריקודים. בכניסה לציון הקבר הביאו סדרנים חרדים שיודעים לדבר עם האוכלוסייה שמגיעה, אבל כל אלה פתרונות זמניים. אם לא יורידו את כמות האנשים על ידי מכירת כרטיסים מראש, העברת ההדלקות לשטח התחתון ושינוי אמיתי בשטח – האסון הבא לצערי מעבר לפינה".
הועדה גם הטילה אחריות אישית על ראש הממשלה בנימין נתניהו, אך לא המליצה על צעדים אופרטיביים נגדו, וגם על אמיר אוחנה – שלגביו המליצה שלא ימונה בעתיד לתפקיד השר לביטחון הפנים. הוועדה גם המליצה שלא למנות יותר לתפקיד שר את השר לשירותי דת בעת האסון, יעקב אביטן. מלבדם, גובשה מסקנות אישיות נגד שורת בכירים במשטרה ובגופים השונים.
ואולם, כאן יש לציין כי בפועל - האחריות האישית על נתניהו הוטלה ללא המלצה לנקיטת צעדים משמעותיים, ולגבי האחרים הצעדים שהומלצו לא השפיעו ממילא. כשהתפרסמו מסקנות הדו"ח, אביטן ואוחנה לא כיהנו כשרים, המפכ"ל ממילא היה עם רגל מחוץ למשטרה - ומפקד מחוז הצפון דאז שמעון לביא עזב הרבה לפני כן. כך עשוי לקרות גם במקרה של ועדת חקירה ממלכתית לטבח 7 באוקטובר, ככל שזאת אכן תקום: כבר עתה חלפה יותר משנה מיום האסון, וחלק מבכירי צה"ל - כמו ראש אמ"ן ומפקד אוגדת עזה - כבר פרשו מתפקידם. ככל שההחלטה תיגרר עוד, התוצאה עשויה להיות שכשיתפרסמו המסקנות - אם בכלל - רוב האחראים כבר ממילא לא יהיו בתפקידים ביטחוניים או ציבוריים כלשהם.
בינתיים, ולאור כל מה שצוין, בין משפחות נפגעי אסון מירון יש כאלה הסבורים ששלב החקירה לא נשלם. תום כהן, אביו של אליהו ז"ל שנספה באסון, הוסיף: "תיקון התשתיות היה יכול לקרות גם בלי ועדת חקירה. הניהול של המקום לא השתנה. מי שתחת ידם אירע המחדל שגבה את חיי 45 בני אדם עדיין מנהלים את המקום. למהנדס שנתן את האישור לאירוע יש עדיין אישור עבודה. הוא קיבל את האזהרה הכי כבדה מהוועדה ולא נעשה בעניינו דבר. התפקיד שלו היה לבדוק את המקום ואת רמת העמידה בעומס. אנחנו קברנו את הילדים שלנו והוא ממשיך כאילו כלום. הוועדה כבר הסתיימה וסיימה את עבודתה ועדיין אין שום צעד פלילי נגד המוזהרים".
נציגות המשפחות שלחה בשבועות האחרונים מכתב למשנה לפרקליט המדינה טל פילברג קליין ובו טענה: "ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון סיימה את עבודתה והגישה את הדו"ח הסופי לממשלה ב-6 במרץ. מאז חלפה יותר מחצי שנה, ולמרות זאת עדיין לא נפתחה חקירה פלילית, שלא לדבר על הגשת כתבי אישום, נגד אלו שהיו אחראים להבטחת הסדר והביטחון באירוע. למרות פניותינו החוזרות ונשנות אליכם ואל היועמ"שית, נדחינו שוב ושוב. העיכוב המתמשך מעלה שאלות ותהיות רבות, ומעורר תחושות קשות של אי צדק. האמון שלנו במערכת המשפטית מתערערת לנוכח העובדה שהחקירה מתעכבת אף שהראיות כבר בידיכם, והמשטרה אף החלה בחקירה עוד לפני החלטת היועמ"שית".
ליקויים חמורים, בלי מסקנות אישיות
מקרה אחר שבו נמנעה הממשלה במכוון מהקמת ועדת חקירה ממלכתית היה האסון בנחל צפית. באפריל 2018, במהלך טיול של חניכי המכינה הקדם-צבאית בני ציון ותלמידי כיתה י"ב, נספו תשע נערות ונער בשיטפון וסחף מים אדיר במסלול בנחל צפית. בשל הרגישות הפוליטית סביב מפעל המכינות, רק שלוש שנים לאחר מכן הוקמה ועדת בדיקה ממשלתית - שבניגוד לוועדת חקירה ממלכתית אין בידיה סמכויות לבחון על מי האחריות לאסון, אלא רק לברר כייצד התרחש ולהפיק לקחים.
התוצאה: הוועדה, שהוקמה רק לאחר לחץ שהפעילו הורי הנספים, לא פרסמה מסקנות אישיות חרף דרישתם. כך, לצד החקירות הפליליות נגד ראש המכינה יובל כאהן והמדריך אביב ברדיצ'ב, אף גורם פוליטי או מינהלי נוסף לא נשא באחריות ההיקפית. יו"ר הוועדה, השופטת בדימוס שולמית וסרקרוג, ציינה בדוח המשלים כי "במהלך ניהול הבדיקה הבהרתי גם להורים שההצבעה על 'אשמים' אינה בגדר הסמכות שניתנה לנו, והעיקר ליצור מערכת בטיחותית נכונה יותר בעתיד, כדי שאלה שיבואו למלא התפקיד בעתיד, התנהלותם תשתנה".
הוועדה מצאה ליקויים חמורים שעלו בחיי אדם. בין היתר נקבע שמשרדי הביטחון והחינוך, שבמסגרתם פועלות המכינות המכשירות בני נוער לשירות צבאי משמעותי, התעלמו מסמכויותיהם בחוק לאכוף על המוסדות הבלתי-פורמליים הללו את כללי הבטיחות בתנאי מזג האוויר לפני יציאה לפעילות מחוץ למסגרת הלימודים.
"מהעדויות ששמענו זיהינו תופעה הקיימת לפחות בחלק מהמכינות, שלפיה יש מאפיינים של הערצה למי שנחשב כמנהיג המכינה, ו'תרבות' המכינה היא לקדש את דבריו של אותו מנהיג", העירה השופטת בדימוס וסרקרוג. "לטעמנו יצירת תרבות שכזו אינה נכונה ואינה בריאה. חזרנו חזרה להמלצה להיצמד להסדר הוולונטרי מ-2018, לא תיקנו דבר. אלה שימונו במקום מי שהיה אמור ליצור מערכת בטיחותית נדרשת, יוכלו להמשיך ולנהוג כבעבר. מבחינה זו, אישית, נכשלתי" (ההסדר הוולנטרי היה הליך הפקת לקחים פנימי שנעשה בתוך מועצת המכינות הקדם צבאיות מיד לאחר האסון, עוד בטרם הוקמה הוועדה הממשלתית).
דני זמיר, שהיה יו"ר מועצת המכינות הקדם-צבאיות, מספר: "בהתחלה הממשלה לא רצתה להקים ועדת חקירה. גם הוועדה שהוקמה הייתה ועדת בדיקה. אז לא רצינו לחכות. הוקמו ארבע ועדות עצמאיות שבחנו את הנושא מכיוונים שונים. אנחנו הקמנו ועדה מטעם המועצה שבראשה עמד המפכ"ל בדימוס שלמה אהרונישקי ולה היו המסקנות הכי נוקבות. היו גם דו"חות של משרד ההתיישבות, מבקר המדינה ומחקרי עומק שהצביעו על שורת ליקויים שהיה צריך לתקן".
כל הוועדות הללו פעלו מכוח רצון טוב אולם מסקנותיהן לא חייבו את המכינות. זמיר: "הבעיה של הוועדה הממשלתית הייתה שמי שעמדה בראשה בחנה את הדברים בהיבט שיפוטי. אבל זאת סוגייה פחות שיפוטית. אי אפשר לייצר מציאות חינוכית עם עורך דין צמוד".
זמיר מציין כי מעבר להליך הפלילי שהתנהל נגד האחראים – המסקנות נלקחו בכובד ראש: "אי אפשר להשוות את עולם המכינות בין אז להיום. אחרי האסון הבינו שצריכים רגולטור שיהיה אחרי על המכינות. עכשיו יש פיקוח מלא, כל פעילות צריכה לקבל אישור מחדר מצב של משרד החינוך כמו בבתי הספר, ובכל מכינה חייבים שיהיו גורמים שעברו הכשרה בטיחותית. ההפקרות כבר לא קיימת. יש מנגנוני אחריות, היררכיה ארגונית ואופני ההסמכה. המכינות נמצאות תחת רגולציה חמורה ביותר בכל הקשור להקמה ופעילות. חלק מזה בעקבות הוועדה שאנחנו הקמנו וחלק בעקבות אכיפה של הוועדה הממשלתית.
"למרות זאת צריך לשפר את המהלך הזה. ועדות חקירה צריך להקים בזמן, לא שנים אחרי המקרה. וצריך לעשות הפרדה בין אחריות לאשמה, בין הליך ענישה לבין הפקחת לקחים. אני יודע שיש אנשים שהתאכזבו מחוסר הנוקשות של הוועדה, אבל לגבי הלקח לעתיד אני חושב שהייתה לה משמעות גדולה".
מנכ"ל מועצת המכינות הקדם-צבאיות אבישי ברמן, לשעבר ראש מכינת הערבה, מספר כי "תמכנו בוועדת הבדיקה הממשלתית שקמה באיחור כי כאשר קורה אסון גדול הוא דורש בדיקה ברמה הממשלתית, וגם כדי שמדינת ישראל תכיר בצורך לבדוק ולחקור ולהפיק לקחים. זה לקח יותר מדי זמן אבל היא עשתה עבודה טובה. רצינו שהכול ייבדק על-ידי גורם חיצוני, יש לזה חשיבות הצהרתית".
גם ברמן מציין כי מיד אחרי האסון הוחלט להכפיף את כל פעולות המכינות מחוץ למסגרת לחדר המצב של משרד החינוך, לצד הכשרות למדריכים ושיפור האקלים בתוך המוסדות. "כל פעילות חוץ נעשית תחת בקרה", הוא אומר. "יש הכשרות לאנשי הצוות. עברתי הכשרות בעצמי באופן רציני, וזה מוקרן לשטח. האווירה בקרב צוותי החינוך שונה מבעבר".
ועדת הבדיקה לבריחה מכלא גלבוע
בערב ראש השנה תשפ"ב נמלטו מכלא גלבוע שישה מחבלים שהורשעו בעבירות טרור. הם חפרו מנהרה מרצפת התא שלהם, יצאו מחוץ לחומות המתקן ונלכדו רק כעבור ימים של חיפושים. ועדת בדיקה ממשלתית - לא ממלכתית - בראשות שופט המחוזי בדימוס מנחם פינקלשטיין התבקשה לברר כיצד התבצעה בריחה ממתקן כליאה כה שמור ומאובטח ומי האחראים לכך.
לשם כך התבקשו חבריה לצלול לתוך תחומים מקצועיים שונים ומגוונים, מאבטחה ועד ארכיטקטורה. הוועדה מצאה שהכלא היה בנוי על כלונסאות - קורות ברזל המהוות מסגרת שמונחת בין רצפת התאים לבין האדמה, ויצרה חלל שהקל על הנמלטים.
כחלק ממסקנות הוועדה נקבע כי מפקד מחוז צפון בשב"ס, גונדר אריק יעקב, צריך להיות מודח מתפקידו, אולם הדבר נעשה רק לאחר סיום כהונת הנציבה קטי פרי, שלגביה לא קבעה הוועדה דבר. סגן הנציבה מוני ביטן הוזהר, ומפקד כלא גלבוע פרדי בן שטרית - שנקבע בדו"ח כי לא יוכל להמשיך בתפקידו – הודח על ידי פרי עוד לפני שניתנו מסקנות הוועדה.
בדו"ח הוועדה צוין שבבדיקות השגרתיות שערך שב"ס בתאים בכלא גלבוע נבחנו הסורגים, הדלתות, הקירות והרצפות (אמצעי אבטחה פיזיים - אא"פ), אך אלה לא היו יעילות ולא מימשו את תכליתן הבסיסית. במיוחד הכוונה לכך שבבדיקות לא זוהה השבר ברצפת חדר המקלחת שממנו ברחו האסירים.
חברי הוועדה ציינו כי על פי נהלי הכלא יש להוציא את האסירים מהתא ולבצע חיפוש ובדיקה מקיפים, אבל "המבצע האחרון בבית הסוהר גלבוע נערך ביוני 2020 והוא לא כלל ניוד אסירים. בהתאם להנחיית הנציבה, המחוז תכנן לערוך 'טיפול שורש' בחודש יוני 2021 (חודשים ספורים לפני הבריחה, ש"פ). לאחר זמן דחה המחוז את המבצע לחודשים יולי–אוגוסט ותכנן להשתמש באגף שהתפנה בכלא שטה".
כבר אחרי שלב מסקנות הביניים של ועדת הבדיקה עבר כלא גלבוע את השינוי המשמעותי והמתבקש שהיה זקוק לו במשך שנים. את החללים שבין רצפת התאים לאדמה מילא שב"ס בבטון. יומני המבצעים הידניים שתיעדו את נוכחות האסירים והתנהלותם הפכו ליומן ממוחשב. כיום, מפקדי אגפים, מפקד מתקן וכלל הסגל יכולים בכל עת לעקוב אחריו ולדעת היכן נמצא כל אסיר.
גם מרכז השליטה של הכלא הפך ממוחשב וממנו אפשר לצפות במתרחש בכל האגפים המנוטרים כל העת. ממרכז השליטה ניתן לפקח על שאר מערכות האבטחה (שמירה סביב הכלא, סנסורים תת-קרקעיים והגנה על המרחב האווירי של בית הסוהר). בשטחים שסביב הכלא הוצבו מצלמות ואמצעי זיהוי שמטרתם להבחין בתנועות חשודות מעל ומתחת לפני השטח. גם עבודת הזקיף – שתפקיד לתעד מה קורה בכל אגף - שקופה לכלל הגורמים בכלא דרך המערכות הממוחשבות.
אותה מהפכת מחשוב בכלא גלבוע עברה בהמשך לכלל בתי הסוהר, תחילה ביטחוניים ולאחר מכן גם הפליליים. בשב"ס אומרים כי הארגון ממש עבר מ"דף ועיפרון" ל"ארגון מתקדם". וכך המחדל - והוועדה שהוקמה בעקבותיו - הביאו לשינוי המיוחל בארגון הכליאה הלאומי של ישראל.