הכתובת הייתה על הקיר. ראיון עם משפחתו של לאון
(צילום: שחר גולדשטיין, תסריט ועריכה: תמר אברם)

"האדם יקר" הוא מונח שהרמטכ"ל אביב כוכבי אוהב להשתמש בו בכל פעם שפרשה חדשה ומביכה על פגיעה בחיילים, מניב לובטון ז"ל ועד דן שרוני, צצה במהלך כהונתו. מעין סלוגן-על שקבע, באיגרות לחיילים ובנאומים בטקסים. "מעקרון זה נגזר ציווי להיות רגיש לאדם, לדאוג לצרכיו ולטפל בכל אירוע בחרדת קודש וביראת חיים", ציווה הרמטכ"ל כוכבי. המילים גבוהות, הניסוח מרטיט אבל המציאות בשטח אחרת, רחוקה מכוונותיו הטובות של כוכבי.
המילים של הרמטכ"ל מהדהדות עד היום בחלל ריק וקר, בחדר צדדי של דירה קטנה בבניין מגורים ישן בשכונת קריית ארגוב בפתח תקווה. ספת נוער בגוון אפור עכבר, עירומה ממצעים, נטולת מזרן, מונחת שוממת במרכז החדר. כך היא נותרה מאותו סוף שבוע טרגי של אמצע חודש אוגוסט 2020, אחרי שעליה נשם סמל לאון בוגטירנקו את נשימותיו האחרונות. הסדינים עם שאריות הפרשותיו מאותו בוקר מזעזע נזרקו לפח, ומאז אימו נאדיה לא מסוגלת להציע בשנית את הספה וחצי הזו.
הקיר בצבע תכלת, הוילונות הכחולים. בארון מקופלים ומגוהצים מדי ה-ב' שלו, ולצידם תלויים מעילי הפליז עם הלוגו של יחידת כיפת ברזל. חדר מתבגר טיפוסי, שכאילו קפא בזמן בשנה וחצי האחרונות. החבילה הצהובה של סוכריות ה-M&M שכה אהב נותרה על המדף העליון שבשולחן הכתיבה הפינתי. מתחתיה, מדפסת מיושנת עם כבלים מנותקים מגולגלים, ודפים שמעלים אבק. ספר התנ"ך שקיבל בטקס ההשבעה נותר בחוסר שימוש ליד עציץ מלאכותי קטן וממיר של יס, מהדור הקודם, שלא מחובר לאף טלוויזיה. נאדיה לא מסוגלת להזיז שום דבר.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
ילד של בית. לאון עם אמו ואחיו הצעיר
(באדיבות המשפחה)
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
ספק אם שמעתם על החייל שגר בחדר הזה עד שמצא את מותו בגיל 20, בשיאו של שירותו הצבאי. סימני שאלה קשים עדיין מרחפים מעל הפרשה שנותרה הרחק מהכותרות. משפחת עולים מפתח תקווה, נטולת קשרים, מאופקת להחריד, שלא יודעת איך עושים רעש ואיך מזיזים משהו במדינה. צה"ל ומשרד הביטחון ניצלו זאת היטב לטאטא אותה פעמיים: כאשר סירבו להכיר בלאון באופן מלא כחלל צה"ל, ועוד קודם לכן, כאשר סגרו בשקט בשקט את חקירת מותו בחשד להתרשלות גורמי הפיקוד והרפואה ביחידתו שהיו אמורים לטפל בו, ונרדמו בשמירה.
"אנו מחבקים אתכם ונמשיך ללוות אתכם ברגעים הקשים. נעשה כל מה שביכולתנו להישאר ושאת ולו במעט מהעול", מנסה נאדיה לקרוא בעברית שבורה את ההבטחות החלולות שהותיר במכתב ממוסגר מפקדו של לאון מחיל האוויר. תיק חקירת מותו שהגיע לידי ynet שופך אור על הפרשה הטרגית שלצה"ל היה נוח מאוד להשאיר במחשכים. על גבי 372 עמודי עדויות מצמררות, נחשפת סדרה של תקלות וליקויים מצד הגורמים הצה"ליים, ביקורת חריפה של בכירים בחיל הרפואה על ההתנהלות ביחידתו של לאון, כיפת ברזל. השורה התחתונה: סגירת תיק החקירה, שנוהלה הרחק מביקורת ציבורית ותקשורתית, והסתפקות בהמלצה לנזיפה פיקודית בלבד, וגם היא, יסתבר, התקבלה באופן חלקי.
חקירת מותו של לאון נוהלה במחשכים, והתוצאות שלה בהתאם. אבל צלילה למעמקי העדויות בתיק חושפת תהום מפחידה שבסיפה יכול לעמוד כיום כל חייל בצה"ל, שסובל ממצוקה נפשית, ואימו משוכנעת שהפקידה את גורל בנה או ביתה בידי מפקדים וגורמי רפואה צבאיים שראויים לכך.

הנער הצנום שפרח בצבא

לאון בוגטרנקו גדל ברחוב צדדי של מרכז פתח תקווה, למשפחת עולים קטנה מברית המועצות. הוריו התגרשו כשהיה קטן, וחייו כילד וכנער נסובו בעיקר סביב אמו נאדיה, מנהלת חשבונות עימה הוא חי, אחיו הקטן אדם (כיום בן 13), שני דודיו שביקרו לפעמים, וסבתו שחיה עימו. משפחה קטנה ושקטה, שנטמעה בחברה הישראלית ככל שחלפו השנים. אלא שלאון נחשב תמיד לשקט ומופנם, לעיתים באופן יוצא דופן: בני משפחתו מעידים שהיו לו מעט חברים לאורך התיכון, והוא אהב להיות בבית או לטייל עם משפחתו.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
התחטב בן לילה בצבא
(באדיבות המשפחה)
תמונות מטיולים משפחתיים של המשפחה בחו"ל בשנים שלפני גיוסו העידו כי לאון היה צעיר חברותי שאהב לשחק במיני-גולף, להפליג באגם ולשחק בחץ וקשת. נער מאופק, סגור ובייתי, עם חיוך קטן ומבט מעט כבוי, כאילו מסתיר משא כבד בנפשו. בריאיון הסיכום של הצו הראשון שעשה כנער מתבגר, הוא הוגדר ע"י המאבחנת הצבאית כ"זאב בודד, בעל תחום חברה מצומצם, כמעט ולא נוכח. הייתה לו הוויה משונה וצינית, אדיש לבעיותיו ולא מתחבר בכלל למסגרת".
אבל לקראת גיוסו משהו השתנה בלאון, ולטובה. הוא הפגיז את מיט"ב במיילים עם בקשות להתקבל לקרבי. "נהג בט"ש נשמע לי מגניב וכיף, אני מקווה שתוכלו לקבל אותי", כתב, "מכיוון שיש לי פרופיל גבוה ואני חייב ללכת לקרבי אז אני מבקש לשרת במג"ב". לאחר שסיים את לימודי התיכון שלו, התייצב ב-5 לדצמבר 2018 בשערי הבקו"ם. אמו הגאה נאדיה לא יכלה לעצור את דמעות ההתרגשות. בנה הבכור שגדל בצילה, הבן של אמא, עולה על מדים והולך לקרבי. היא שמחה לא פחות מההשפעה החיובית של השירות הצבאי על בנה.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
רכש חברים ופרח בצבא. לאון בוגטירנקו (מימין)
(באדיבות המשפחה)
"הוא היה חוזר קרוע, גמור מעייפות פעם בשבועיים הביתה, אבל עם חיוך גדול על הפנים, מאוד מרוצה וגאה לשרת בקרבי", היא נזכרה באותה תקופה. הנער הממושקף והצנום התחטב בין לילה. "גם כשלא היה לו טוב הוא היה אומר לי 'אמא הכל בסדר, אני מתמודד ומצליח'", אומרת נאדיה. "הוא הפך להיות יותר ויותר צמחוני, ורכש חברים בצבא. כל כך שמחתי בשבילו". סמ"ר ח', אחד מחבריו ליחידה העיד במצ"ח: "הוא היה ילד טוב, נחמד, מתוק, ממש חייל טוב. אהבו אותו, איש לא שנא את לאון. הוא כן היה שקט, לפעמים נכנס לחדר ולא מדבר. כל השבוזים היו אומרים "עד מתי", חוץ ממנו". מפקד הסוללה שבה שירת, רס"ן רונן אף העיד: "לאון הוא חייל מותק. 'שגר ושכח'. אתה נותן לו משימה והוא עושה אותה בצורה הכי מקצועית שיש. לאון היה ראבקיסט, משימתי, רצה לייעל תהליכים והפגין יכולות וכישורים".
את יום הולדתו ה-20 עשה בשטח, בשיא ההכשרה בשטחי האימונים של בסיס ביסל"א של ההגנה האווירית בנגב. חבריו הרימו אותו על האלונקה, מפקדיו הקריאו לו ברכות חמות. אלה שלא נכחו באותו רגע בשטח, שלחו לו איחולים כנים בטלפון. "מאחלת לך המון אושר ושמחה. אתה תותח ותצליח בהכל", ברכה אחת המפקדות, כשלאון שוכב על האלונקה שנישאה על כתפי חבריו, בשדה חיטה שנקצר זה עתה.
"לאון היקר, מזל טוב עד 120, אתה בחור אחלה ומצחיק. יש לי הרבה הנאות איתך, אתה בנאדם זהב", הוסיף חבר אחר לצהלות החיילים. לאון אחז עם שתי ידיו באחורי ראשו, השיב ב"תודה" כשהוא מובך מהמעמד ונרגש להיות עטוף כך בחבריו. בחלוף רגעים הם נשאו אותו מעלה לאוויר, תוך קריאות עידוד ואהדה טהורה כלפיו, כזו שניתן למצוא רק בין טירונים קרביים נלהבים, שרק סיימו את התיכון ועזבו את הבית כדי להגן על מולדתם. שוב ושוב הניפו אותו. ליבו של לאון התפוצץ מרוב שמחה וביטחון עצמי. לאון היה בשמיים, בשיא חייו, מוקף בחברי אמת חדשים.

תמרור האזהרה הראשון

לאון העביר שנה שלמה בסוללת כיפת ברזל, אחת היחידות הפופולריות והאהודות בצבא ובציבור. באחד מסבבי הלחימה בעזה, לאון וחבריו לצוות לקחו חלק ביירוט של יותר מ-30 רקטות במקביל, בזה אחר זה. הוא בקושי שמע משהו ביומיים שאחרי, אבל היה גאה בעצמו כמו שמעולם לא נראה. כמו יתר חבריו, גם הוא נדרש לסיווג ביטחוני בגלל רגישות השירות לצד המערכות המתקדמות ליירוט מטחי רקטות. כאן החל הכשל הראשון של המערכת הביטחונית. הסיווג נערך באיחור עצום, חודשים ארוכים אחרי ששירת כלוחם מהמניין, ללא כל דופי ותחת הערכה של מפקדיו.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
תוצאות השאלון הביטחוני שהגיעו גם הם באיחור, הובילו לפסילתו מתפקיד לחימה. שנה שלמה בדיוק, מסוף ההכשרה במרץ 2019 ועד להודעה שקיבל על הדחתו מלחימה במרץ 2020. הרקע להדחה: משבר אישי שחווה כנער ועליו סיפר בסיווג הביטחוני. לאון לקח את זה קשה, אבל ביקש לפחות לשרת כנהג בגדוד או כחמ"ליסט-לוחם, ונדחה. לזכותו של המג"ד שלו, סא"ל ניר, יאמר כי ניסה לעזור לו בערעור שהגיש עימו על הסיווג, כי רצה שלאון ימשיך להיות לוחם, ואף לקדמו. "תהיה עובד רס"ר בינתיים, גם ככה יש גם לוחמים על תנאי עד שמקבלים אישור ביטחוני סופי", אמרו לו מפקדיו, ופניו נפלו אל הקרקע.
בנקודה הזו, תמרור האזהרה הראשון היה אמור להידלק למפקדיו של לאון. הם היו צריכים ללכת שנה אחורה, לסיכום ריאיון הקליטה שנערך לו עם הצבתו בסוללה כלוחם. מפקדו דאז, רב-סרן רונן, היה הראשון לאבחן שיש להתייחס ברגישות ובערנות כלפי לאון. "הוא נוטה להתבודד, ולכן על המפקדים לשים לב אליו לפעמים", כתב אז הקצין בימיו הראשונים של לאון בסוללה, לאחר הטירונות. "בפועל, לאון לא התבודד בסוף והיה חלק מקבוצת חברים, לא הראה קשיים נפשיים וצבר חברים נוספים", העיד בהמשך רס"ן רונן במצ"ח.
ועדיין, מצופה היה שהערת האזהרה הזו, שנשמרה בכתובים בתיקו האישי של החייל, תילקח בחשבון במפקדת הגדוד שקלטה את לאון באותו רגע משברי אחרי הדחתו מלחימה. "לאון חייל טוב, בעל מוטיבציה, שקט ומופנם, ללא בעיות משמעת ובעל מספר חברים", תיארו מפקדיו לאורך כל שירותו הצבאי.
בין מרץ 2020 לאוגוסט 2020 התפרצה מגפת הקורונה בישראל ובעולם, ובאותם חודשים אפלים גם התגברו הקשיים הנפשיים של לאון. בתפקידו החדש כעובד רס"ר, אותו השתדל למלא נאמנה, "למרות שאני לא אוהב כל פעם לנקות השירותים", סיפר למפקדת שלו. באחד מימיו הראשונים בתפקיד תקע בזנט באדמה עם הלמנייה, אך ביצע תנועה שגויה ונחבל קשות בידיו. "ירד לו דם רב אבל הוא שמר על רוגע, טופל וחזר אחרי שהחלים לבצע משימותיו", ציינה המפקדת שלו.
סמלת נ', אחת מחברותיו, סיפרה במצ"ח כי לאון נפתח בפניה באופן מלא, סיפר לה כי אין לו "חברים מהבית", ובשנים האחרונות, לפני גיוסו ומעט לאחר שהתגייס, חווה משברים נפשיים קשים מאוד. "בשבוע לפני שמת הוא נראה פתאום אחרת, שונה מהרגיל, ונראה לי שהוא השתמש בסמים", העידה נ'. "דאגתי לו ושאלתי לשלומו, ואז, ימים בודדים לפני שמת, הוא גילה לי שבלע שמונה כדורי קלונקס ללא מרשם, בבת אחת, כדי להרגיש טוב יותר. מיד פניתי למפקדת שלו ואמרתי לה שהוא זקוק לטיפול מקצועי.
"ביום רביעי הוא שלח לי הרבה הודעות שבהן נשמע רע. הרגשתי שזה לא הוא, ממש מנותק מהמציאות". נ', אולי החברה הכי טובה של לאון בבסיס, תיארה אותה כ"אדם חכם מאוד, אינטיליגנט, ממש אדם טוב. הייתה לי הזכות להכיר אותו ואפילו קבענו להיפגש באותו יום שישי בחופשת סוף השבוע", אמרה. "אני חושבת שלא הרבה הכירו אותו. אולי היה חסר לו ביטחון עצמי והוא חשש שישפטו אותו תמיד בגלל האופי שלו כמפחד לשבת ליד אנשים. הוא חש אז דיכאון שנבע מבדידות, הרגיש שאין לו אף אחד". גם החובשת א' הבחינה במצבו הרעוע של לאון, בימים שקדמו למותו: "שמנו לב שלאון הולך למקום לא טוב", העידה במצ"ח וסיפרה כי התריעה על מצבו, "הוא היה שולח הודעות ומיד מוחק, יושב במרוכז בעצמו כאילו תחת סכנה, כמו בורח שנדחק לפינה".

סיפר על כדורים שלקח - ולא טופל

תוצאות הבדיקות הפתולוגיות וניתוח גופת לאון העלו כי אין שום ראיה לכך ששם קץ לחייו, אלא מותו נגרם משילוב בין נטילת כדורים פסיכיאטריים שלא במרשם, לבין דלקת ריאות חריפה שהתפשטה בגופו לצד בצקת שהלכה וגדלה, ולא זוהתה, למרות פנייתו לגורמי הרפואה ביחידתו, כפי שיפורט בהמשך.
"לא ניתן לקבוע שהאירוע היה תוצאה של מעשה אובדני מכוון או שמא נגרם בשגגה", נכתב בהבלטה בסיכום ממצאי החקירה ע"י הפרקליטות הצבאית. בדו"ח המסכם נכתב עוד כי אכן נמצאו בדמו של לאון גם שרידים של כדורים לגמילה מעישון. יתרה מזאת, לפי עדויות שנאספו במצ"ח ע"י גורמים מיחידתו, את נטילת הכדורים ללא מרשם הסביר לאון כרצונו לשפר את מצב רוחו, כפי שאכן קרה לדבריו בפעמים הקודמות, ולא כדי ליטול את חייו. אז כיצד אף מפקד או גורם רפואי בכיר שנחשף להידרדרות הנפשית והפיזית של לאון בשבוע שקדם למותו, לא הרים דגל אדום מספיק גבוה כדי לשלוח אותו מיד לבדיקות בבית חולים או לטיפול רפואי מיידי?
"פנינו למפקדת הישירה של לאון, רב סמל ע', ועדכנו אותה שמצבו של לאון שונה מהרגיל", העידו חבריו ליחידה במצ"ח. גם סגן ד"ר שחר, רופא הגדוד, והקב"נית (קפ"סית בחיל האוויר) ביחידה, רב סרן ה', עודכנו על מצבו, בימים שלפני מותו. כולם ידעו, כולם עודכנו על הסימנים המעידים, וזה מה שמחריד בסיפור הזה: חיל האוויר נחשב למסודר והרציני ביותר בצה"ל לא רק ברמת התחקירים הנוקבים שלו, שתוצאותיהם במקרה זה יתבררו כמחוררים ונרפים, אלא גם בגישה המקצוענית בטיפול בחייליו.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
ה-DNA של תרבות המצוינות בחיל הכחול, שמורגש כמעט בכל פינה בזרוע, מטייסות הקרב ועד למטה במגדל הכנרית בקריה, לא חלחל כנראה למערך ההגנה האווירית בבסיס חצור, במקרה של לאון לפחות. לא מדובר בעוד יחידה נידחת בערבה, עם שירות רפואי חלקי לחיילים, הפניות שניתנות באיחור של חודשים ומחסור בצוותים רפואיים. כיפת ברזל הייתה במוקד של תלונות, קבילות ומחדלים לוגיסטיים ורפואיים בתנאים שניתנו לחייליה בשנותיה הראשונות בתחילת העשור הקודם, אך מאז עברה כברת דרך ומקצה שיפורים שהיו אמורים לשפר לאין שיעור את תנאי השירות של חייליה.
"המפקדת של לאון, רס"ל ע', אמרה בחקירתה כי שוחחה עם לאון אישית לפני מותו ולא התרשמה הוא ביטא סימני מצוקה בפניה, אבל הייתה על כך בקשר שוטף עם הרופא והקב"נית של היחידה אחרי שנודע לה על מצוקתו", נכתב בדו"ח החקירה המסכם, שגרס כי לא נפל שום פגם בהתנהגותה של המפקדת הזוטרה. ומה עשו הרופא והקבנ"ית? הם אפילו לא טרחו להרים טלפון לחייל שזה עתה דווח לגביו שנטל שמונה כדורים פסיכיאטרים ללא מרשם.
לאון לא זעק לעזרה בימים שלפני מותו, וגם לא הסתובב עם שלט גדול בבסיס היחידה שבמרכז הארץ, עליו כתב שהוא חש ברע וגם נטל כדורים ללא מרשם ובכמות חריגה. אבל הוא כן דיווח זאת לחלק מחבריו שהציפו זאת מעלה וכן נראה להם רע, כאילו "מסך שחור מול פניו", לפי עדות אחד החיילים. לאון אף הגדיל לעשות ופנה בימים שלפני מותו לקבל עזרה רפואית במרפאת הבסיס, טען שחש ברע אבל נבדק רק ע"י החובשת ששלחה אותו למנוחה בחדרו בתוך המחנה.
ד"ר שחר החליט באותו שבוע, לאור כל הנתונים שקיבל על לאון, כי עליו לראות קב"נית. "ההוראות בפקודות הצבא לא חייבו את הרופא לפגוש את לאון לאור הנתונים שקיבל עליו, אבל כן הייתה מוטלת עליו החובה לתעד את התרשמותו מהחייל", נכתב בדו"ח החקירה. שתי רופאות צבאיות בכירות שלקחו חלק בחקירה, בתור מומחיות, קבעו: "על הרופא היה לפגוש את לאון ולא להסתפק בדיווחים מגורמים שלישיים, וזאת כדי להעריך את מצבו כנדרש ואת מידת הסיכון שנשקפת לחייו". ד"ר שחר גם לא תיעד כנדרש את הטיפול, מרחוק, שנתן למקרה. הוא כן יצר קשר מיידי עם הקב"נית רס"ן ה' ששמעה ממנו שהחייל נטל שמונה כדורים ללא מרשם. ומה עשתה הקב"נית? אמרה לרופא שלאון יוכל לבוא אליה בעוד כשבוע.
"היה עליה לברר לגביו מידע נוסף ולא להסתפק במידע שהועבר אליה, היא הייתה צריכה לפגוש אותו באופן מיידי, נוכח המצוקה שביטא, כדי להתרשם באופן בלתי אמצעי ממידת מסוכנתו", נקבע בדו"ח הפרקליטות. המילים בדו"ח זה, שנחשף כאן לראשונה, נכתבים בשפה משפטית יבשה, עם שורות תחתונות שקובעות כי למרות הפגמים שנמצאו, בעיקר בהתנהלות רופא היחידה והקב"נית, אין קשר ממשי בין התנהלותם לתוצאה הטרגית. לא יותר "מטעות בשיקול דעת", קבעו משפטני הפרקליטות הצבאית.
הפרשה הזו, בניגוד למשל לפרשות טרגיות אחרות, כמו הריגתם של שני המפל"גים מאגוז או מותו בטביעה של לוחם הצנחנים אביתר יוספי ז"ל באימון ניווטים, תוחקרה בחדרי חדרים, ללא סיקור תקשורתי או לחץ של המשפחה לחקר האמת ודרישה ציבורית למיצוי הדין עם האחראים. במטכ"ל עצמו, נזכיר, היה מי שהכה על חטא באופן שבו צה"ל הסתיר במשך חודשים את פרשת סרן ת', קצין אמ"ן שהואשם בעבירות חמורות, הסתרה שנמשכה גם לאחר מותו בכלא הצבאי, עד שהפרשה התפוצצה ב-ynet.
חקירת מותו של לאון נוהלה במחשכים, התוצאות שלה היו בהתאם, אבל צלילה למעמקי העדויות בתיק חושפת תהום מפחידה שבסיפה יכול לעמוד כיום כל חייל בצה"ל, שסובל ממצוקה נפשית, ואימו משוכנעת שהפקידה את גורל בנה או ביתה בידי מפקדים וגורמי רפואה צבאיים שראויים לכך.

"חייב להעיף אותו לפסיכיאטר, הבן אדם מסך שחור"

על גבי 372 עמודים נפרסים עדויות חקירת מותו של סמל לאון בוגטירנקו, אך המזעזעת מכולן שייכת לסגן אלוף ד"ר רונית, ששירתה כראש תחום רפואת משפחה בחיל הרפואה עד לאחרונה, ומונתה לייעץ לחוקרי מצ"ח לאחר שנחשפה לממצאים השונים. הצוות כלל מומחים נוספים, גם מתחום בריאות הנפש. "כשקוראים את החומרים באירוע הזה בדיעבד, זה מטלטל", הודתה הקצינה ד"ר רונית, ובאותה נשימה הגדירה את החלטות הקב"נית והרופא כסבירות, לפי מה שהם ידעו באותה נקודת זמן, "קשה לדעת אם זה משהו שהיה ניתן למנוע אותו, אבל אחלוק אתכם את מה שהטריד אותי כאשר קראתי את העדויות".
כך הפשיטה הרופאה הצבאית הבכירה את שרשרת המחדלים שהסתיימו במותו של לאון. "החובשת א' היא זו שבדקה את לאון בימים שלפני מותו, לפי הרשומות. כבר אז הייתה חריגה מסמכות, כי לאון אמר לה שהוא סובל מכאבי ראש אבל ציין תסמין נוירולוגי נוסף – סחרחורות וראייה כפולה. במצב שכזה היא הייתה חייבת להפנות אותו לרופא, גג תוך 24 שעות. בהמשך היא המציאה לו עוד תסמין, שלשולים, כדי שתוכל לתת לו 'ב'תים' (מנוחה בחדרו בבסיס, י"ז). זה מאוד הטריד אותי, כי היא גם ידעה כאשר הוא הגיע אליה שהוא לוקח דברים, שהוא לא עמד יציב והיה 'מסטול', ועדיין זה לא היה שיקול רפואי עבורה ואף היא לא תיעדה זאת.
"אנחנו נותנים לחובשים אחריות, אבל ההכשרה שלהם בסיסית ואין להם ידע רפואי נרחב. הם בסך הכל ילדים שעוברים כמה שבועות קורס והיכולת שלהם לקחת צעד אחורה ולשכלל את כל הנתונים היא מוגבלת", אמרה הרופאה. "מבחינה רפואית יכולה להיות לי ציפייה שהם ירימו דגל, אבל מי שאמור לנהל את זה, זה הגורם המקצועי-פיקודי הבכיר כמו מפקד, רופא או קפ"ס (המקביל בחיל האוויר לקב"ן). במקרה הזה, היא דיווחה לרופא".
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל ואמו נאדיה
(באדיבות המשפחה)
אך ביומיים הדרמטיים שלפני מותו של לאון, הייתה חובשת נוספת בתמונה, חיילת צעירה שגם שמה מתחיל באות א'. חובשת זו שלחה ביום רביעי, יממה וחצי לפני מותו של לאון, הודעה לרופא היחידה, וכתבה על תסמיניו. החיילות הצעירות זועקות למפקדים ולגורמי הרפואה, ומשתמשות במונחים של "תפוח אדמה לוהט בידיים". סא"ל רונית העידה: "עזבו את כל העדויות האחרות, שימו בצד רגע את עניין נטילת שמונת כדורי הקלונקס. רק על בסיס הודעה זו לאון היה חייב לראות רופא או קב"נית.
"החובשת השנייה הרימה למעשה פעמיים את הדגל: פעם אחת ביום רביעי (כ-40 שעות לפני מותו של לאון, י"ז) ואחר כך ביום חמישי בבוקר כשדיווחה לרופא על הכדורים שנטל. ברור שהיה כאן בחור במצוקה גדולה מאוד". אלא שבמקום לטפל בלאון, לקרוא לו חזרה למרפאה או לפנותו לבית החולים, מפקדיו משחררים אותו לחופשת סוף השבוע בביתו, באותו בוקר יום חמישי.
"חייב להעיף אותו לפסיכיאטר, הבן אדם מסך שחור", כתבה אחת החובשות לרופא ביום רביעי, והתריעה שוב ושוב. סא"ל רונית העידה: "הפריע לי שהרופא לא פגש אותו, לא דיבר איתו, לא זימן אותו. יש פה חייל שאומרים לרופא שהוא רואה שחור, שיש חשש למעשה קיצוני, שהוא משתמש בסמים ומשיג תרופות מרשם בדרך לא דרך. אני לא מצליחה להבין למה הרופא לא פגש אותו. אם היה נפגש איתו אז ייתכן והיה מתרשם ממידת מסוכנות או אין מסוכנות, אבל להסתמך על שיחות שלאון ניהל עם חיילות בנות 18 ועל סמך זה להחליט על מידת הדחיפות – זה מאוד בעייתי", הסבירה. "כתוב הרי בפקודה שאם מפקדים מבינים שיש בעיה נפשית לחייל הם צריכים לראיין אותו מייד ולהפנותו לקב"ן. נכון שהמפקדת (רס"ל ע', י"ז) דיברה עם לאון והוא נפנף אותה, אבל אין לה כלים להחליט. זה לא מספיק שהיא תדבר איתו וזה כתוב בפקודה".
ד"ר רונית התרשמה שהרופא כן הבין שמשהו קורה. "אבל הוא לא דיבר עם לאון ולא הנחה לשים עליו השגחה. גם הרופא וגם הקב"נית לא חתרו למגע. היו פה שלושה דגלים אדומים שהונפו: לאון לקח תרופה על דעת עצמו, לקח תרופה ממקור לא מוסמך וגם דגל אדום נוסף - שהוא לא מוכר בכלל לגורמי בריאות הנפש", אמרה. הקב"נית התגוננה בחקירתה תחת אזהרה וטענה שלא היה לה מספיק מידע לגבי לאון לקבל החלטה אחרת, ולא קיבלה שום אינדיקציה לחשד למשל לאובדנות.
"אבל אף גורם מוסמך לא באמת בדק את לאון, אם יש אובדנות", העידה ד"ר רונית. "חובשת בכלל לא מוסמכת לכך. הקב"נית העידה שהיא שמעה מהמפקדת שאולי היא שאלה את לאון על חשד לאובדנות. איך אפשר להסתמך כך על מידע? הקב"נית יכלה לעשות יותר, היה לה דגל אדום משמעותי".

"כשלוקחים שמונה כדורי קלונקס ביום - זה אות מצוקה"

ההסבר שהכי הדהים את צוות המומחים מחיל הרפואה לגבי החלטת הקב"נית לראות את לאון רק בחלוף שבוע, לא היה קשור אליו ישירות. החוקרים הקשו על הקב"נית, רב סרן ה', ושאלו אותה כיצד יכול להיות שמידע על חייל שנטל שמונה כדורים ללא מרשם לא גורם לה לפעול לגביו באופן מיידי ובהול. "יש הרבה מקרים כאלה בצבא", הסבירה הקב"נית. סא"ל רונית אמרה בעדותה כי "זה נשמע לי תמוה שיש חיילים רבים נוטלים כך כדורים בבת אחת וללא מרשם, אבל לקב"נית זה נראה שגרתי".
המומחית שעזרה לחוקרי מצ"ח לא חסכה ביקורת קשה גם מד"ר שחר, שלפחות הודה בשגיאותיו לאורך חקירתו. לדברי סא"ל רונית, "ד"ר שחר הבין שלאון נוטל את הכדורים ללא מרשם כדי שזה יעשה לו טוב ולא מסיבות אובדניות. המינימום שהוא היה צריך לעשות זה לשבת איתו בחדר, לראיין אותו, להבין את מצבו הנפשי. מדובר ברופא צעיר, בלי ניסיון רב. אני רופאה מנוסה וגם כשהייתי רופאה צעירה וגם היום, אם אני מקבלת דיווח על מטופל עם רקע נפשי חמור בעברו (כמו שהיה ללאון, י"ז), מצב נפשי נוכחי קשה, נטילה כיום של כדורים במינון גבוה, הייתי רועדת לפני שהייתי מחליטה משהו בלי לבדוק אותו.
"לאון היה פצצה מתקתקת בעיניי וחובה היה לראות אותו", המשיכה הרופאה. "כשאדם לוקח שמונה כדורי קלונקס ביום – זה בטח אות מצוקה". סא"ל רונית הייתה מוטרדת מבעיה נוספת בטיפול בלאון: גורמי הרפואה העניקו לו את כדורי הגמילה מעישון "צ'אמפיקס", אותם נטל ברשות גם באותו שבוע. מדובר בכדורים עם חשש לכמה תופעות לוואי, שאחת מהן עלולה להגביר את הסיכוי לאובדנות. "אין לנטילת התרופה הזו קשר מובהק סטטיסטי עם בעיות פסיכיאטריות, אבל זה בכל זאת עשה לי זמזום באחורי הראש: אני תוהה אם הרופא פתח את הרשומה הרפואית של לאון לראות זאת. לא יודעת אם זה היה מדליק לו נורה אדומה. בדיעבד, זה הפריע לי בעין.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
"האחריות היא של הרופא והקב"נית, לפחות אחד מהם היה אמור לראות אותו אם השני לא יכול. היו צריכים לבדוק אותו או להפנותו למיון, לפחות להתקשר אליו", אמרה הרופאה. "זו בדיוק 'הגבינה השוויצרית': אם החובשת הייתה מתקשרת אז אולי.. אם הרופא היה רואה אותו אז אולי, וכך גם הקב"נית. כל הנקודות קורסות ובסוף לאון יוצא הביתה ללא בדיקה. לאון נטל מינון של כדורים פסיכיאטריים פי 3 מהמומלץ, לא במסגרת טיפול ואחרי שהשיגם בשוק השחור. הרופא היה חייב לראות את לאון לפי הפקודות, לפי שיקול הדעת המקצועי, מתוקף ההנחיות וגם מתוך הסמכות המקצועית. הוא גם לא תיעד את הפעולות שעשה לגביו כמתחייב. אם לא הייתם מחרימים את תכתובות הוואטסאפ לא היינו יודעים על כל זה. אני מסכימה שלקב"נית היה חסר מידע ועדיין היא הייתה חייבת 'לחתור למגע' לגביו, הרי אמרו לה שהוא נטל שמונה כדורים".
אחד החוקרים שאל את הרופאה אם היה גורם שהתרשל בהתנהלותו. "נראה לי שהדברים מדברים בעד עצמם", השיבה הקצינה הבכירה. "הרופא והקפ"סית. באו שתי חיילות, שמו על השולחן שיש חייל שלוקח כדורים שהזמין בטלגרם, ועדכנו את הגורמים המוסמכים".
לא רק ד"ר סא"ל רונית גרסה כי התנהלות גורמי הרפואה ביחידה הייתה לקויה, בלשון המעטה. רב סרן ניב שירת במשך 4 שנים לפני האירוע כראש מדור פסיכיאטריה במחלקת בריאות הנפש בצה"ל. הוא ייעץ לחוקרי מצ"ח בפרשה בנוסף לסא"ל רונית, והגדיר תחילה את החלטת הקפ"סית כסבירה, לאור הנתונים שהיו בידיה לפני מותו של לאון. "חלק מהמידע שהיה ברשות ד"ר שחר והחובשת לא עבר לקפ"סית. כן היה מצופה מהרופא לבדוק את לאון באופן דחוף. הוא היה אמור לפנות למפקדיו של החייל, להנחות אותם על הפעלת נוהל השגחה. אם אין רופא אז ביחידה אז היו צריכים לשלוח את לאון לחדר מיון".
לקצין הפסיכיאטריה הצבאי היו טענות גם לע', המפקדת של לאון, שלא קיימה עימו ריאיון מלא כשבדקה את מצבו, והסתפקה יותר ב"שיחת מסדרון" כהגדרתו. "היא לא פעלה להפנות לקב"ן מיד לפי הפקודה, ובגלל גם שלא ראיינה אותו כמו שצריך אז הפער גדול יותר. כאשר חייל לוקח כמות גדולה של כדורים בבת אחת אז זה ניסיון אובדני עד שיוכח אחרת, ולכן יש להפגישו מיד עם גורם רפואי", אמר.
סגנית ראש ענף רפואה במפקדת חיל הרפואה, רס"ן מירי, הגדילה ואמרה בעדותה כגורם מקצועי נוסף שייעץ לחוקרים, כי "ההוראות קובעות כי במקרה הזה היה חשד שמחייב בדיקה של רופא עם נטילת מדדים והערכת מצב גופני. שמונה כדורים של קלונקס זו כמות מכובדת כי זה כדור חזק עם פוטנציאל להתמכרות. קלונקס בשילוב אלכוהול יכול לגרום למוות".
הרופאה הבכירה אף השתמשה במונחים של התרשלות בעדותה. "יכול להיות שזו טעות מתגלגלת של הרופא שלא עשה חשיבה עצמית וקיבל את פרשנות החייל שמעשיו לא היו לפגיעה עצמית", אמרה. "זה שד"ר שחר לא פגש את לאון ולא העריך אותו, בזה הוא התרשל אבל אני לא חושבת שההתרשלות הזו תרמה למות החייל. לא נדע זאת".

רופא היחידה: "שיקול הדעת שלי היה לקוי"

ד"ר שחר, רופא היחידה מכיפת ברזל, קיבל אחריות על החלטותיו, ושחזר בחקירתו את אותה יממה קריטית. "אחת החובשות עדכנה אותי שהוא במצוקה ובהתחלה חשבתי שהיא מתכוונת לחייל אחר. עדכנתי את המפקדת שלו, רס"ל ע', ולמחרת בבוקר, ביום חמישי, כשנסעתי לצריפין להביא תרופות, החובשת סיפרה לי שלאון גם נוטל את כדורי הקלונקס. מיד התקשרתי לקפ"סית וביקשתי ממנה שהיא תראה אותו באופן דחוף. אמרתי לה שמבחינתי זה מקרה דחוף. בדרך כלל, כשרופא מתקשר לקב"ן זה במקרים חריגים. היא תיאמה לו פגישה ליום רביעי שלאחר מכן". הרופא הודה שהעדויות שקיבל מהחובשות על "מסך שחור" היו מטרידות. "יש פה מצוקה והדבר מהווה דגל אדום. בגדול במצב כזה צריך לדבר עם החייל. הייתי צריך לבדוק אותו", אמר.
החוקר שאל את הרופא מדוע לא עשה זאת, וד"ר שק השיב: "כי ברוב הזמן אני לא בגדוד ומסתובב. דיברתי עם רס"ל ע', המפקדת שלו, שדיברה איתו ואמרה ש'בסדר'. אני רופא שמסתובב בארץ בגלל שלוחות שפזורות בארץ (כיפת ברזל פורסת סוללות באתרים שונים ברחבי המדינה, ולכן רופא היחידה נדרש להעביר שעות ארוכות בדרכים כדי לטפל בלוחמים, י"ז). לאון לא פנה לבקש עזרה (נפשית). אני לא יכול לקחת באוזן חייל למשרד של קפ"סית כדי לעבור הערכה פסיכיאטרית.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
"אני לא יודע למה לא התקשרתי לקפ"סית באותו הרגע. אני מסכים שרופא וקפ"ס היו צריכים להוביל את האירוע, ואין לי תשובה למה לא הייתה כאן הדרכה או הכוונה. יכולתי לפגוש את לאון ברביעי בערב כשחזרתי ליחידה, אלה שעות שאני ישן בהן בדרך כלל ולא נוהג לבדוק בהם חיילים. הבנתי שהאירוע מתנהל, אבל בדיעבד לא בצורה טובה. אני לא יודע למה לא תיאמתי לו פגישה".
החוקר שאל איפה הייתה המעורבות הרפואית אחרי שהחובשת א' הרימה את הדגל האדום. "לא הייתה", השיב הרופא.
חוקר: מדוע?
ד"ר שחר: "כמו שאמרתי – לא יודע. לא עשיתי גם אחד ועוד אחד. לא עלה בדעתי לדבר איתו. לא יודע למה. הייתי צריך לעשות זאת. אני חושב שזה לא הגיוני שעד לרגע מותו של לאון, שום גורם רפואי לא שוחח איתו בעניין המצוקה האובדנית, שגם הייתה בעיניי דגל אדום. הייתי צריך לזמנו אליי לרביעי בערב או לחמישי בבוקר, לפני צאתו הביתה. הייתי צריך לבדוק אותו באופן דחוף, מיד. חלק מהפניות ברביעי אלי לגביו היו בצורה לא פורמלית, בוואטסאפ, ואולי זה העיב על שיקול הדעת שלי, ולכן המענה לא היה טוב ובמהירות הנדרשת. שיקול הדעת שלי היה לקוי.
"אני יודע שלפי ההוראות הייתה צריכה להיות כאן בדיקה גופנית ע"י רופא. לא הייתי מספיק קשוב לסיטואציה", אמר הרופא. "הפקתי המון לקחים מהאירוע. יש לי תפקיד עם אחריות עצומה, תפקיד קצת בלתי אפשרי, ולא תמיד אנו משקיעים את מירב האנרגיות במקומות הנכונים. הפוקוס שלי לא היה במקום הנכון. זה מאוד אוכל אותי שאם הייתי משנה משהו בהתנהלות, לאון אולי היה היום בחיים. הייתה לי תקופה מאוד קשה. עד היום אני חושב שאם הייתי מתנהל אחרת, אולי לאון היה היום בחיים היום".
בחקירתו הראשונה במצ"ח, הרופא הצבאי הצעיר אף הדגיש: "ביקשתי מהקפ"סית לתאם לו פגישה דחופה, יש פה יותר מדי דגלים אדומים. היא אמרה לי שהיא 'מפוצצת' והסכימה שיבוא ביום רביעי. גם היא יכולה להפנותו למיון פסיכיאטרי, זה לא רק אני. גם כששוחחתי על זה עם הקפ"סית הראשית של הבסיס, ש', היא אמרה לי שחיילים כאלה נבדקים לפעמים גם אחרי חודש".

החוקרים לחצו, הקפ"סית ביקשה עורך דין

ומה היה לקפ"סית לומר בחקירתה? רס"ן ה', בעלת שבע שנות ניסיון עד לאירוע, הודתה שהובא לידיעתה שלאון נטל שמונה כדורים ללא מרשם, אך ראתה שאין לו רקע נפשי בתיקו האישי ולכן קבעה לו תור אצלה, לדבריה תוך "שלושה וחצי ימי עבודה", כאילו שמצוקה בנפשו של חייל לוקחת חופש בסוף השבוע. "המשכתי בענייניי כי היה לי משהו דחוף לטפל בו", העידה במצ"ח, "המפקדת שלו התקשרה אלי והדבר הכי חשוב שנאמר לי שהרופא שלל שנטילת הכדורים הייתה מתוך אובדנות ואני הגדלתי לברר בתוכנת המחשב הרפואית שאין משהו שמבטא מסוכנות. בדקתי גם עם המפקדת שלו אם היא מזהה מצוקה חריגה אצלו".
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
כאשר החוקרים הציגו לה סתירות, או לפחות גרסאות שנוגדות את עדותה, הקב"נית אמרה ש"אולי משהו התערבב לי במה שאמרת לי. אני לא רופאה ולא יודעת איזה תופעות לוואי יש לכדורים". סתירה נוספת נמצאה בעדות הקב"נית כאשר טענה כי ידעה שלאון נטל שמונה כדורים בבת אחת ואז שינתה את דבריה. "אני רוצה להתייעץ עם עורך דין", השיבה רב סרן ה' כאשר החוקרים לחצו עליה.
אחד הליקויים המובנים שהתגלו בחקירת הקב"נית הוא שהיא סמכה על המפקדת של לאון, רס"ל ע', כגורם שנותן לה חוות דעת נפשית עליו, כאילו מפקדת כיתה או סמלת מחלקה בצה"ל עברה הכשרה רפואית נפשית: "בכל יום אנחנו נסמכים על חוות דעת מפקדים על מנת לבצע ניהול סיכונים ולהבין כיצד לתעדף תור של חיילים. כך גם במקרים חריגים". כאשר החוקרים לחצו יותר ושאלו מדוע הקבנ"ית לא פעלה במקרה על לאון עם הטפסים הרבלנטיים כמתחייב בפקודות, השיבה: "אני לא מורגלת לעבוד כך. זה לא בנהלים שלי אחרי התייעצות לדרוש נוהל שהרופא צריך להעביר אליי או לא.. יכולתי להפנות את לאון לבדיקת מיון גם בלי שבדקתי אותו, במידת הצורך. אם היה צורך בכך. במקרה זה, לאחר הפעלת שיקול דעת, לא ראיתי צורך בכך".
חוקר: את מבינה שכל הגורמים מסביב לחייל מספקים לך מידע אבל את לא אימתת אותו מולו אלא הסתפקת בדיווחים של גורמים שלישיים?
הקפ"סית: "אלה הם נהלי העבודה שלנו. כל פנייה של חייל מועברת דרך מפקד. בעולם מושלם אפשר לראות כל מטופל בצבא או באותו הרגע גם אם לא ביקש. האם אלה הנהלים המצופים ממני? לא. נטילה של שמונה כדורים לא מהווה עבורי תנאי מספק לנוהל אובדנות אם הם עוזרים לו להרגיש טוב יותר".
החוקרים התקשו להבין כיצד הקב"נית מחיל האוויר קיבלה החלטות על בסיס מידע שעבר מחיילות בנות 18 לרופא ומהרופא אליה. הם גם הטיחו בה כיצד הפרה נהלים של חיל הרפואה והיא השיבה: "פעלתי לפי נהלי העבודה שלי. אני מתייחסת לכל דיווח על מצוקה נפשית בשיא הרצינות גם אם הוא מגיע מילדים בני 18. לא נפנפתי אותן".

"בנך הוא לא חלל צה"ל"

למרות מה שנראה כתרומה ישירה או עקיפה, לכל הפחות, של הליקויים בהתנהלות הצוות הרפואי בכיפת ברזל לתוצאה הקשה, עבור משפחת בוגטירנקו, זו הייתה רק המכה השנייה, אחרי שאיבדו את בנם בכורם. נאדיה, שבשנים האחרונות הייתה האמא והאבא של לאון לאחר שאביו הביולוגי ניתק עימו קשר כשהיה בן 16, קיוותה להתנחם בסיוע כמשפחה שכולה ממשרד הביטחון. היא כתבה מכתב בקשה, ועוד פנייה ועוד מכתב, ואחרי חודשים ארוכים של המתנה קיבלה לאחרונה תשובה שלילית ולקונית – בנך הוא לא חלל צה"ל מבחינת תגמולים למשפחה שכולה. בכך לא זכתה להיות מוכרת כאם שכולה באופן מלא.
11 צפייה בגלריה
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
סמל לאון בוגטירנקו ז''ל
(באדיבות המשפחה)
"הייתי בשוק", סיפרה השבוע. הסיבה: כאשר חייל פוגע בעצמו במזיד או בהתרשלות, כמו למשל בתאונת דרכים במהלך חופשה כאשר נהג תחת השפעת אלכוהול, ואז נהרג, אז מעשהו "הרע" גורם לכך שמשפחתו לא זוכה לסיוע בגמלה מהמדינה, בניגוד לכל חייל אחר שנפטר או נהרג במהלך שירותו. מבחינת נאדיה, המאבק רק מתחיל. "זה גם לא מקרה אובדני וגם היה כאן אשם תורם מובהק בשל ההתנהלות הקלוקלת של גורמי הצבא, שלא זיהו את דלקת הריאות שהחריפה בגופו, בגלל טיפול לקוי וחסר שקיבל", התרעם עורך הדין שהמשפחה שכרה, אל"מ במיל' אילן כץ, ממשרד עורכי הדין כץ-מרגולוב-הראל, שמייצג אותה יחד עם עו"דקובי מרגולוב.

צה"ל: נפל פגם מסוים בתפקודם של הרופא והקב"נית

בחיל האוויר הקימו בעקבות האסון ועדת בדיקה בראשות אלוף משנה, לגיבוש והפקת לקחי רוחב שחלקם כבר הוטמעו בחיל: זיהוי מורכבויות בעברו של החייל בתהליך קליטתו ובדגש על מעבריו בין יחידות שונות, העברת יותר מידעים אישיים על החייל בין גורמי בריאות הנפש, המפקדים והרופאים של החייל חרף מגבלות חוק צנעת הפרט שהקשו עד היום בסוגיה זו, קביעת נקודות בלוחות זמנים של חודש ושלושה חודשים לסיווג הביטחוני כנקודות בהן חובה לעדכן את החייל ואת מפקדו על התקדמות התהליך שמבוצע בשב"כ, וגרם לחיילים רבים "להישאר באוויר", הטמעת נוהל "ערבות הדדית" שמזהה סימנים לרגישויות אצל חייל ומאפשר הגדרה אקטיבית למפקד כיצד לפעול ולהתערב ברגע האמת, מדד "קשב פיקודי", שמדרג כל חייל עם בעיות רקע או סימנים לבעיות רקע לפי דרגות מ-1 ועד 3, ומקפיץ למפקדים, באמצעות אלגוריתם, דגל אדום בעת הצורך (נמצא בתהליך מבצוע וקליטה); הוספת מאות ימי מילואים בשנה לקב"ני תגבור בבסיסי החיל השונים, בעיקר על רקע השלכות מגיפת הקורונה.
בדובר צה"ל מסרו בתגובה: "צה"ל מצר על מותו של סמל לאון בוגטירנקו ז"ל, ורואה חשיבות רבה בבדיקה מעמיקה של כל מקרה בו מת חייל. כמקובל במקרים אלה, בעקבות מותו של סמל בוגטירנקו ז"ל נפתחה באופן מיידי חקירת מצ"ח לבירור נסיבות מותו. לאור טעמים הקשורים בצנעת הפרט, לא נוכל להתייחס בהרחבה לנסיבות פטירתו של סמל בוגטירנקו ז"ל. מכל מקום, נבהיר כי החקירה לא הצביעה על עבירה פלילית של מי מהגורמים הצבאיים בקשר למותו של המנוח. החקירה העלתה כי המפקדים פעלו כנדרש בימים שלפני מותו המצער של סמל בוגטירנקו ז"ל, וכי גורמי הרפואה תיאמו עבור המנוח תור למועד קרוב לבדיקת גורם בריאות הנפש.
"עם זאת, בחינה כוללת של הדברים העלתה כי נפל פגם מקצועי מסוים בתפקודם של הרופא הצבאי ושל קצינת בריאות הנפש. בשים לב לכך, הומלץ כי ייערך בעניינם הליך של נזיפה פיקודית, בפני סגן קצין הרפואה הראשי. לאחר בחינת כלל הנתונים ושמיעת טענותיהם של הקצינים, הוחלט לנזוף פיקודית ברופא, על פגם מקצועי שאינו קשור ישירות למותו של החייל, ולא לנזוף פיקודית בקצינת בריאות הנפש, כיוון שלא נמצא פגם בהתנהלותה במקרה המדובר.
"כמו כן, הומלץ כי עיקרי הלקחים מחקירת נסיבות מותו של בוגטירנקו ז"ל ייבחנו על-ידי גורמי הרפואה ובריאות הנפש וישולבו בהכשרות חיל הרפואה. משפחתו של סמל בוגטירנקו ז"ל הגישה השגה על ההחלטות בדבר צעדים פיקודיים נגד הגורמים הצבאיים. ההשגה תיענה במישרין בעת הקרובה. חיל האוויר מלווה את המשפחה ומקיים עימה קשר רציף. צה"ל משתתף בצערה העמוק של משפחת בוגטירנקו".
גורמים צבאיים הוסיפו כי "המפקדים נכחו בבית העלמין בלוויה ובאזכרות. בנוסף, מונה על ידי המפקדים נגד בקבע מובהק, שאמון על הקשר עם משפחתו של החייל. בשבוע הבא מתקיים ערב מג"דים ומשפחות שכולות לחשיפת גן לזכר הנופלים במפקדה החדשה, אליו משפחתו של החייל מוזמנת ואישרה הגעתה. מטעמי צנעת הפרט, צה"ל אינו מתייחס לתהליכי התאמה ביטחונית פרטניים המתנהלים למול משרתיו".
ממשרד הביטחון נמסר: "אגף משפחות, הנצחה ומורשת משתתף בצערה של משפחת בוגטירנקו על אובדן יקירה. נוכח נסיבות פטירתו המורכבות של לאון ז"ל, לא ניתן היה להחיל את חוק משפחות חיילים שנספו במערכה. ההכרעה במקרה זה חייבה איסוף ובחינה של כלל חומרי החקירה וקבלת מידע מגורמים נוספים. נציין כי נציגי האגף עמדו בקשר רציף לאורך הדרך עם האם השכולה, הגב' בוגטירנקו ועדכנו אותה בסטאטוס הטיפול בתיק. בשל צנעת הפרט לא נוכל להרחיב בפרטים נוספים אודות המקרה".
הכתבה המלאה התפרסמה במוסף 7 ימים של "ידיעות אחרונות"