את הדו"ח הקשה שחיברו, בחרו חברי ועדת החקירה לאסון מירון לסיים במילים נוקבות: "תרבות רעה מצאנו בתוך ביתנו. תרבות רעה של הצגת דברים למראית עין בלבד, של התעלמות מהתרעות חוזרות ונשנות, של שאננות ושל קיבעון מחשבתי בעניינים משמעותיים הנוגעים לבטיחות הציבור ולשמירה על חיי אדם. תרבות רעה של היעדר משילות ושלטון החוק ודפוס פעולה של דחיינות ושל הימנעות מקבלת החלטות. תרבות רעה של ראש קטן, של מזעור האחריות ושל התחמקות ממנה".
- התגובה למסקנות ועדת מירון מוכיחה: גם 7 באוקטובר לא שינה את נתניהו | מורן אזולאי
"תרבות רעה זו הובילה לאסון הנורא בהר מירון בל"ג בעומר התשפ"א. את האסון הזה ניתן היה למנוע, וחובה הייתה למונעו. כדי למנוע את האסון נדרשה תרבות מתוקנת. נדרשו נושאי משרה הפועלים בחרדת קודש כדי לממש כראוי את האחריות ואת הסמכות שניתנו בידם לטובת הציבור ולשלומו".
תרבות רעה, כותבים חברי הוועדה. תרבות רעה, הם חוזרים שוב ושוב וכאילו כדי להוכיח את צדקתם, הגיעו תגובות נושאי המשרות הציבוריות שלנו – מהממשלה דרך הכנסת וכלה במערכת המשפט – למסקנות הדו"ח והדגימו שוב עד כמה קנתה שבת התרבות הרעה בביתנו. וכך, במקום להתייחס לממצאיו העיקריים של הדו"ח – איך קרה האסון ובעיקר איך יהיה ניתן למנוע אסונות דומים לו בעתיד, התרכזו כולם בדבר אחד ויחיד: בחלק המסקנות האישיות לגבי המעורבים באירוע. זאת ותו לא. כך תגובת הליכוד וראש הממשלה לגבי חברי הוועדה, כך תגובות מתנגדי ראש הממשלה לגביו ולגבי אנשיו, כך הפרשנים בתקשורת וכך אפילו "מקורות בכירים" במערכת אכיפת החוק שמיהרו להודיע על כוונתם לפתוח או להמשיך הליכים פליליים כנגד הנזכרים בדו"ח.
אלא שגם ההתרכזות בעושים ולא במעשים היא חלק מאותה "תרבות רעה של התחמקות" שהוועדה מלינה עליה וגם ההתמקדות בתכסית האקראית במקום במהות השיטה היא דוגמא ל"תרבות רעה של הצגת דברים למראית עין". מה ישנו חילופי גברי בקרב בכירים במשטרה אם "אין במשטרת ישראל ידע מקצועי ואין אחריות עליונה מקצועית לניהול אירועים המוניים" כקביעת הוועדה? מה יועיל האיסור על אמיר אוחנה להיות שר לביטחון פנים אם "השוטרים האחראים על האירוע לא התייחסו, שיטתית, להנחיות מהנדס הבטיחות כשתכננו מבצעית אירועים המוניים". וחלקם "אפילו לא הכירו את ההנחיות?".
אלה המסקנות החשובות ואליהן יש להתייחס. למשל לקביעת הוועדה הבלתי מתקבלת על הדעת שבזירה היו פי חמישה אנשים ממה שהתיר המהנדס. פי חמישה (!) מהתקן שהותר. אלוהים אדירים.
איך מייצרים הליכי קבלת החלטות שמקטינים סבירות שרשלנויות מעין אלה יחזרו
זו חייבת להיות ליבת העיסוק בדו"ח: איך מייצרים הליכי קבלת החלטות שמקטינים את הסבירות שרשלנויות מעין אלה תחזורנה על עצמן ואיך מוודאים שהליכים אלה ייאכפו. כאן כמובן נכנסות ההמלצות האישיות. הן נדרשות כדי לייצר הרתעה עתידית. אבל זה מקומן היחיד. לא כעיקר בלעדי אלא כתוסף בלבד.
הוועדה גם סבורה כך - ולכן את עיקר מסקנותיה היא מקדישה לשינוי הדרוש באופן בו מנוהל המתחם. לשיטתה יש לקבוע שאחד השרים ייקבע אחראי על מתחם מירון, לאורך כל ימות השנה, ובכלל זה גם להילולת ל"ג בעומר. הניהול ייעשה באמצעות יחידה ממשלתית או תאגיד ציבורי אשר יפעלו תחתיו והוא יופקד על שימור, הפעלה שוטפת, תחזוקה, פיתוח וקידום המתחם בראייה ארוכת טווח. לגוף ייקבעו סמכויות ביצוע ברורות, לצד כלים מעשיים שיאפשרו מימוש ייעודו. כל זה ייקבע בחקיקה. דעת הרוב בוועדה של ברלינר וינאי ממליצה גם להפקיע את חלקות הקרקע מההקדשות שרשומות כבעליהן היום ולהעבירן לבעלות המדינה. לשיטתם ההפקעה אקוטית כדי לאפשר ניהול תקין של המתחם (דעת המיעוט של הרב קרליץ סבורה שאין צורך בהפקעה ומוטב שהקרקע תישאר בבעלות הקדש ייעודי חדש).
את הביטוי "תרבות רעה" שאבו חברי הוועדה מאמירתו של רבי יוחנן כי "קשה תרבות רעה בתוך ביתו של אדם יותר ממלחמת גוג ומגוג"
הוועדה לא מסתפקת בקביעות כלליות אלא ממש יורדת לפרטי פרטים לגבי האופן בו יש לנהל את ההילולות (למשל שתתקיים הדלקה מרכזית קצרה אחת בלבד, על גג הציון, בידי האדמו"ר מבויאן. וכל היתר יורחקו מהציון או למשל היא מציינת דרכים לעודד תחלופה של קהל כדי שכל הציבור שמעוניין להיכנס לציון יוכל לעשות זאת) או לגבי הרחקת מתחמי בנייה מהציון וכו'. זה מעט שבמעט מהמסקנות החשובות באמת שמציעה הוועדה. מסקנות שאם יאומצו יוכלו למנוע את האסון הבא, אבל הן נדחקות לטובת העיסוק הצהוב שמשרת את המתקראים מנהיגינו בעת הזו. כמה נורא.
את הביטוי "תרבות רעה" שאבו חברי הוועדה מאמירתו של רבי יוחנן כי "קשה תרבות רעה בתוך ביתו של אדם יותר ממלחמת גוג ומגוג". הוא התכוון לכאב שחש דוד המלך כשנאלץ לברוח מפני אבשלום בנו. אכן, הכאב על צרה שבאה מידי אלה שאמורים לדאוג לך קשה הרבה יותר מהכאב הצפוי מצד האויבים שמבקשים את נפשך. מהאחרונים אתה מצפה לרעה, מהמנהיגים שאמורים לדאוג לך – לא. זאת, גם לפי וועדת החקירה לאסון מירון, תורת הפעולה הנדרשת כולה.