תיעוד: שניות לאחר ההתרסקות
(צילום: גד"ש שיקמה)
צה"ל קבע כי התרסקות הסנונית בקורס הטיס בנובמבר האחרון, שבה נהרגו פרח הטיס ליהוא בן בסה והמדריך איתי זיידן ז"ל, נגרמה כתוצאה מהזדקרות המטוס שממנה לא ניתן היה להיחלץ. לפי הממצאים של צוות המומחים התאונה נגרמה בסבירות גבוהה כתוצאה ממצב טיסה בלתי נשלט במהלך פניה בגובה נמוך, שממנו לא ניתן היה להיחלץ לפני הפגיעה בקרקע.
הצוות שהוקם לצורך התחקיר הגיש אמש (שלישי) למפקד חיל האוויר, אלוף עמיקם נורקין, את התחקיר שממנו עולה כי למרות שהמטוס נמצא במערך בית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנים, מדובר בתופעה שעלולה לקרות בדגם המדובר - אך בחיל האוויר לא הכירו אותה מספיק.
"חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה בטיסה בגובה בעת הזדקרות (הפרעה בזרימת האוויר לכנף המטוס שפוגעת בכוח העילוי וגורם לאובדן גובה - י"ז) ה'סנונית' לא זוהה במסגרת קליטת המטוס בחיל האוויר ובמהלך שנות שירותו בחיל, וכתוצאה מכך לא הכירו צוותי אוויר בטייסת המיון ולא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון", כתבו המומחים מהצוות של אלוף משנה א', שעמד בראשו. "בנוסף, היה חוסר במידע בספרות יצרן המטוס בנוגע לתופעת ההזדקרות שהצוות חווה בטיסה זו". לפי צה"ל, צוות התחקיר ציין כי מבדיקה עם מתפעלים אחרים של המטוס בעולם, סיכון זה לא היה מוכר. צוות התחקיר העלה כי "נדרש לבצע שינויים בשגרת הטייסת ובאופן התנהלותה כדי לאפשר מיצוי טוב יותר של הניסיון והמקצועיות הרבים שמצויים בקרב אנשיה".
לפי הממצאים, קיימת סבירות גבוהה מאוד שהתאונה לא נבעה בשל בעיה טכנית, והמטוס היה שמיש לאורך כל הטיסה. "במסגרת החקירה נחקר ההיבט האחזקתי בחברת 'סנונית' במשותף עם החוקר הראשי של משרד התחבורה אשר בדק את איכות האחזקה והעמידה בפעולות האחזקה הנדרשות, והתרשמותו הייתה שרמת האחזקה גבוהה", אמרו בצה"ל. "מטוס הסנונית נחשב למטוס אמין ובטיחותי אשר משמש את בית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה לצורכי מיון והכשרה, ועליו הוכשרו עשרות צוותי אוויר לאורך השנים". לפי צה"ל, "חוסר ההיכרות עם התופעה הוביל להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל", כתבו בתחקיר.
נורקין הנחה לבצע ניהול סיכונים שיאפשר "שולי בטיחות" מתאימים בהטסת החניכים בבית הספר לטיסה, ולהתאים את המבנה הארגוני של טייסת המיון לצורכיה ולאתגריה, כמו גם לעדכן את ספרות החילים ואת ספרות הטייסת בעקבות התאונה, ולהכשיר את צוותי האוויר ללמידה של התופעה. כמו כן, הנחה האלוף לעדכן את המתפעלים השונים בעולם בדבר תוצאות החקירה.
"צוות תחקיר המומחים הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת על מנת להגיע לסיבה בגינה קרתה בסבירות גבוהה התאונה הקשה", אמר נורקין. "לצורך חקירה זו ביצענו מספר טיסות ניסוי בארץ ובחו"ל על גבי מטוס 'סנונית', שמטרתן הוכחת התופעה האווירודינמית שהתגלתה. כל תאונה היא בת-מניעה והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל. אני כואב את כאבן של משפחת זיידן ומשפחת בן-בסה היקרות ונמשיך ללוותן בהמשך הדרך".
