הפרשה שהובילה למותם של שלושה דיירים במעון "בית דפנה" בחולון היא רק עוד סימפטום של התחלואה המערכתית של המוסדות הסגורים לאנשים עם מוגבלות. בזמן שהמעון ומשרד הרווחה מתעקשים שלא לפרסם את שמותיהם ותמונותיהם של הדיירים בטענה לפרטיות, המעט שאפשר לעשות בשבילם הוא לחקור לעומק את הכשלים שגרמו למותם ולדרוש את הצדק שמגיע להם. הכשלים המרכזיים בפרשה:
הליקויים החמורים בחקירת האירוע
ממצאי משרד הבריאות שפורסמו בתחילת השבוע הצביעו אומנם על ליקויים בתחזוקה ובניקיון, אך עד כה לא התקבלה תשובה ברורה לגבי הגורם שהוביל למות הדיירים. אתמול התכנסה ועדת הבריאות בכנסת לדון בפרשה, ובמסגרת הדיון הסבירו נציגי משרד הבריאות כי לא נלקחו דגימות מהנפטרים ולכן לא יהיה ניתן לקבוע אם היה קשר בין התחלואה במוסד לסיבת המוות. בין אם במקרה או במכוון, סיבת מותם תישאר ככל הנראה בגדר סימן שאלה, כמו גם האחראים למותם.
ועדת החקירה שלא החלה לפעול
בסוף השבוע שעבר הודיע שר הרווחה מאיר כהן כי הורה לוועדת הבדיקה החיצונית, שהוקמה בעקבות ההתעללות בחוסים במעון בני ציון, לבחון גם את מקרה ההרעלה בבית דפנה. אולם אותה ועדה, שהצהיר משרד הרווחה שהוא מקים לפני יותר משלושה חודשים, עדיין לא החלה את עבודתה, נכון להיום.
הבשר המקולקל שנמצא במעון
להערכת משרד הבריאות, התחלואה בבית דפנה נבעה מטיפול לקוי בבשר. בתרביות מזון שנלקחו מהמעון, צמח חיידק מסוג "קלוסטרידיום פרפרינגס" - חיידק שכיח שלרוב גורם לתחלואה קלה. אלא ששלושת הדיירים שנפטרו היו במצב בריאותי מורכב, ולכן רמת הרגישות שלהם הייתה גבוהה.
"ההתייחסות של משרד הרווחה והמעון למחלות הרקע של הנפטרים מקוממת", אומרת עידית סרגוסטי, אחראית יישום מדיניות בארגון "בזכות". "מצבם הרפואי מורכב? אז תשמרו עליהם! זו תגובה מזעזעת - האשמת הקורבן. אתם אמורים לדאוג להם ולשמור עליהם מכל משמר, בטח אם הרעלת מזון עלולה לסכן את חייהם".
אין פיקוח תברואתי
דו"ח משרד הבריאות שפורסם במלואו אתמול מציג ליקויים קשים בתפעול המטבח בבית דפנה: חתולים ומכרסמים שנכנסו למטבח, זבובים שנגעו במזון, רמה לקויה של שטיפת כלים והיעדר נהלים ברורים. המוסד, שמנוהל על ידי בית אקשטיין מקבוצת דנאל, נמצא בפיקוח של משרד הרווחה, ונשאלת השאלה כיצד הגיעו הליקויים לרמה חמורה שכזו.
"אני קוראת את הדו"ח ולא מבינה איך אפשר לעבור על זה לסדר היום?", אמרה אתמול (שלישי) יו"ר ועדת הבריאות ח"כ עידית סילמן למנהלת המעון. "את יודעת שיש אצלך אנשים עם מורכבות עצומה, שכל דבר כזה יכול להוות עבורם סכנה חמורה. איך קורה דבר כזה? טיפת אחריות. בלתי מתקבל על הדעת - אין הקפדה על ניקיון ראוי ובסיסי".
3 צפייה בגלריה
"אני קוראת את הדו"ח ולא מבינה איך אפשר לעבור על זה לסדר היום?" עידית סילמן, יו"ר הוועדה
( צילום יואב דודקביץ')
חוסר השקיפות המערכתי
התייחסות כל הגורמים המעורבים בליקויים במטבח ככשל היחיד, או לבית דפנה כאל המוסד הבעייתי היחיד, מוכיחה שוב שאין נכונות מערכתית ליצור שינוי במוסדות מסוג זה. "זו אינה תופעה יוצאת דופן", מבהירים בארגון "בזכות", "שוב ושוב אנחנו נחשפים להזנחה הקשה במוסדות לאנשים עם מוגבלות".
במהלך הדיון אתמול בוועדת הרווחה נחשפו חברי הכנסת לתמונות קשות מבית דפנה. "הראו לי תמונות, והלוואי וזה היה רק אוכל", אמרה אתמול ח"כ מיכל וולדיגר להנהלת המעון. "אף אחד לא ביים את התמונות האלה - אתם מטפלים באנשים חסרי ישע. הפסיקו להחביא את הדברים. זכות הציבור לדעת מה קורה במקומות הללו".
