הדוח הסופי של ועדת החקירה לאסון מירון שפורסם היום (רביעי) מטיל אחריות גדולה על המשטרה והעומדים בראשה. חברי הוועדה הטילו אחריות אישית על מפכ"ל המשטרה רב-ניצב יעקב שבתאי וכתבו כי הממצאים בעניינו היו מביאים להמלצה על סיום תפקידו, אך בהתחשב בנסיבות המיוחדות של המלחמה בעזה הם מותירים לממשלה לקבוע את המועד הנכון לכך. גם על מפקד המחוז הצפוני דאז, ניצב בדימוס שמעון לביא, הטילה הוועדה אחריות אישית, אך ציינה לטובה את העובדה שהוא לקח בעצמו אחריות והתפטר: "לביא נהג כמצופה ממפקד ועל פי ערכי הפיקוד של המשטרה".
בתגובה לדוח נמסר מטעם המפכ"ל שבתאי כי הוא מכבד את ממצאי הוועדה, ויסיים את תפקידו כשהממשלה תחליט על כך: "דוח הוועדה מיטיב לשקף את עומק ועוצמת הכשל בהתנהלות ארוכת השנים של כלל רשויות המדינה בקשר עם הסדרת אתר מירון. לצד האמור, הדו"ח מצא ליקויים בעבודת המשטרה בהכנות לאירוע ורנ"צ שבתאי נוטל על עצמו את האחריות המלאה. הוא יסיים את תפקידו, לאחר 40 שנות שירות במדים, ברגע שהממשלה תחליט על כך".
בדוח, שאורכו 320 עמודים, הוקדשו עשרות מהם לכשלים של המשטרה והעומדים בראשה, כאחראים בפועל על אירוע ההילולה. צוין כי משנה לשנה התקבעה מציאות שלפיה המשטרה היא שמניעה את ההיערכות לאירוע, היא שמציבה את הדרישות לקיומו, היא שקובעת את מתווה ההילולה והיא שאחראית לבצעו.
חברי הוועדה קבעו כי נוכח היעדר הסדרה חוקית, וברקע מחלוקות סביב קביעת מנהל או מפיק לאירוע, משטרת ישראל הפכה בפועל להיות הגורם המוביל בהיערכות להילולה ובניהולה. במהלך השנים ניסתה המשטרה לשנות מצב זה. הוועדה מצאה כי המשטרה לא עמדה בחובות הנגזרות מאחריותה ובפרט בחובה לשמור על שלום הציבור בהילולה. בדוח הודגש כי הממצאים אינם מכוונים לשנת התשפ"א (שבה אירע האסון) בלבד, אלא עוסקים בהתנהלות הנמשכת שנים ארוכות.
על פי הדוח, ב-2016 כתב נצ"מ אילן מור מסמך הנושא את הכותרת "הילולת מירון – מוחקים את הכתובת מהקיר". במסמך, שנועד לפי עדותו של מור לייצר זעזוע שיוביל להגבלה של כמות המשתתפים באירוע, הודגשו מאפיינים הדומים לאסון ערד, ונכתב במפורש כי שטח האתר אינו תואם את היקף הקהל באירוע. מאז, בכל הילולה התעוררה סוגיית סכנת צפיפות במסגרת הפקת הלקחים. עם זאת, על אף המודעות הברורה לסכנה ולחומרתה, התמונה שהצטיירה היא שהמשטרה השלימה עם סכנה הזו – קיבלה אותה כמציאות בלתי ניתנת לשינוי, בבחינת גזירת גורל.
הוועדה הדגישה כי לא ניתן לקבל גישה הרואה בסיכון ודאי וחמור לחיי אדם משום גזירת גורל. היה על המשטרה לבחון דרכים למנוע את הסכנה, ואם לא למנוע אותה כליל - לפחות לנקוט צעדים לצמצומה, ולא להשלים עם קיומה.
"המפכ"ל שבתאי התעלם מסכנות"
על המפכ"ל יעקב שבתאי כתבו חברי הוועדה כי הוא אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון של המשטרה, וזאת אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את מספר המבקרים הצפוי במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך.
עוד נכתב כי גם כשעלתה האפשרות להגביל את מספר המשתתפים באתר על רקע מגפת הקורונה, דחה אותה רנ"צ שבתאי וקבע עמדה נחרצת, שלפיה מתווה הכולל הגבלה של מספר המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו גובשה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של מספר המשתתפים באירוע.
רנ"צ שבתאי אישר את תוכנית המבצע אף שלא נתנה מענה ישים להתמודדות עם העומס והצפיפות המסוכנת שהיו צפויים בהילולה, ואף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות שלו על סמך שיקולי בטיחות. המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך.
חברי הוועדה הוסיפו כי הכשלים המנויים לעיל היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה. הם הדגישו כי העובדה שההילולה הסתיימה בעבר ללא אבדות בנפש אינה הופכת אותה לאירוע מוצלח. מעבר לכך, צוין, המפכ"ל שבתאי ידע שהאירוע כרוך בסכנת חיים ממשית מדי שנה, ומידע זה כשלעצמו חייב אותו לבחון מחדש את ההנחות שביסוד תוכנית המבצע.
"ניצב לביא לא הסיק מסקנות"
מצד אחד חברי הוועדה שיבחו את מפקד המחוז הצפוני דאז ניצב שמעון לביא על שנטל אחריות והתפטר, אך מצד שני פירטו את המחדלים הרבים שלהם היה אחראי, חלקם חופפים לאלה של המפכ"ל.
לדברי חברי הוועדה, כמפקד המבצע והאחראי על היערכות המשטרה להילולה, הוא אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון שעליו פיקד, וזאת אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך. תוכנית המבצע אושרה אף בהתעלם מתוכניות הבטיחות שנערכו על ידי מהנדס הבטיחות במסגרת הליך הרישוי, אשר כללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה.
עוד נכתב בדוח כי תוכנית המבצע שאישר ניצב לביא התבססה על אותם עקרונות שעליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת אף שהיה עליו לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות.
גם כשעלתה האפשרות להגביל את הקהל באתר על רקע מגפת הקורונה, הציג ניצב לביא עמדה נחרצת שלפיה מתווה הכולל הגבלה של מספר המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע.
בנוסף כתבו חברי ועדת החקירה כי ניצב לביא אישר את תוכנית המבצע אף שלא סיפקה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ובפרט לצורך הקריטי בשמירה על המעברים ועל היציאות מהמתחמים המשמשים להדלקה פנויים, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות. המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת, בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך.
גם לאחר שליקויים אלו באו לידי ביטוי במהלך ההדלקה של חסידות בויאן, שהופסקה בעקבות הצטברות צפיפות קיצונית ומסכנת חיים, לא הסיק ניצב לביא מסקנות ולא ביצע שינויים נדרשים בתוכנית בזמן אמת על מנת למנוע את הישנות הסכנה בהדלקה של חסידות תולדות אהרון.
כמו כן מצאו חברי הוועדה כי היערכותם ומוכנותם של הכוחות תחת פיקודו לביצוע המשימה לקו בחסר, בין היתר בעקבות ליקויים בתדרוך ובתרגול, לרבות היעדר תרגול אר"ן (אירוע רב-נפגעים) לכוחות שהיו בשטח בשעות שבהן נערכו ההדלקות המרכזיות. הודגש כי הכשלים האלו היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה.
ניצב לביא טען כי בניגוד לאמור באזהרה, הוא לא ידע שמתחם ההר ומתחמי ההדלקות אינם יכולים להכיל באופן בטיחותי את מספר המבקרים הצפוי. לדבריו הוא לא הכיר את חוות הדעת של מהנדס הבטיחות ולכן לא ניתן לקבוע כי תוכנית המבצע התקבלה "בהתעלם" מההגבלות שהמהנדס קבע.
הקצינים הנוספים
בדוח הוטלה אחריות אישית על כמה קצינים נוספים במשטרה:
על מפקד מרחב עמקים במשטרת ישראל בעת האסון, תת-ניצב שלום אביטן, הטילה הוועדה אחריות אישית. בדוח צוין כי לכאורה הממצאים בעניינו היו מובילים להמלצה על סיום תפקידו כמפקד מרחב עמקים, אולם המלצה זו התייתרה לאור פרישתו מהמשטרה.
הוועדה הטילה אחריות אישית גם על ראש חטיבת אבטחה ורישוי במשטרת ישראל בעת האסון, תת-ניצב מוריס חן. הוועדה המליצה כי הממצאים והמסקנות בעניינו של חן יובאו בחשבון בכל דיון על קידום בדרגה או על שיבוץ לתפקידים בהמשך שירותו במשטרה.
אחריות אישית הוטלה גם על מפקד תחנת נוף הגליל בעת האסון, סגן-ניצב אסף מנצור. בדוח צוין כי לכאורה הממצאים בעניינו היו מובילים להמלצה על סיום כהונתו בתפקיד, אולם גם כאן ההמלצה התייתרה לאור פרישתו.
בעניינו של ראש ענף אבטחה ורישוי במחוז צפון, רב-פקד שמואל פיאמנטה, הוועדה הטילה עליו אחריות אישית וסברה כי הממצאים בעניינו חמורים במיוחד. הוועדה המליצה כי פיאמנטה יסיים את תפקידו במשטרה, וכי הוא לא יועסק בשום תפקיד הנוגע להילולה או למתחם מירון. כמו כן המליצה הוועדה כי היועצת המשפטית לממשלה תידרש לממצאים שנוגעים להתנהלות שקשורה ברישוי האירוע וכיצד להמשיך בדיקה או חקירה בעניינם.
עוד קצין משטרה שהוזכר בדוח הוא פקד אסף שייך, קצין מודיעין ובילוש של תחנת נוף הגליל בעת האסון. חברי הוועדה הטילו על שייך אחריות אישית. שייך קודם בינתיים לדרגת רב-פקד והוועדה המליצה כי הוא לא יקודם בדרגה או בתפקיד במשך ארבע שנים ממועד הגשת הדו"ח וכי בכל החלטה על קידום בדרגה או בתפקיד לאחר פרק הזמן האמור יובאו בחשבון הממצאים והמסקנות שפורטו בעניינו.
עורכי הדין המייצגים את ניצב שמעון לביא, דורי קלגסבלד וזמיר בן בשט, מסרו: "ניצב שמעון לביא, מפקד מחוז הצפון לשעבר, לקח אחריות על חלקו באירוע כבר בבוקר שלאחר האסון ובהמשך פרש מהמשטרה. לכן ועדת החקירה קבעה בצדק כי ניצב לביא פעל כמצופה ממפקד ועל פי ערכי הפיקוד של המשטרה. גם אם ניצב לביא שגה בהחלטות מבצעיות, ברור כי הוא פעל בסטנדרט הערכי והפיקודי הגבוה. בהתאם, ובשונה מבעלי תפקידים אחרים, ועדת החקירה לא קבעה כי אלמלא ניצב לביא היה פורש, היא הייתה ממליצה על סיום תפקידו".
