יותר משבוע חלף מאז שנפטרו שלושה דיירים במעון דפנה בחולון המיועד לאנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית, ועדיין לא ניתנה תשובה חד משמעית בנוגע לסיבת מותם. ממצאי משרד הבריאות שפורסמו בתחילת השבוע הצביעו אומנם על ליקויים בתחזוקה וברמת הניקיון, וקבעו כי התחלואה עצמה נבעה מזיהום בשל טיפול לקוי בבשר – אך עד כה לא התקבלה תשובה ברורה לגבי הגורם שהוביל למות הדיירים, והיום התברר שייתכן שתשובה כזו גם לא תתקבל בעתיד.
בדיון ועדת הבריאות בכנסת הסבירו נציגי משרד הבריאות כי לא נלקחו דגימות מהנפטרים, ולכן לא יהיה ניתן לקבוע אם היה קשר בין התחלואה במוסד לסיבת המוות. בדיון, שבו לא נכח אף גורם בכיר, אמרה יו"ר ועדת הבריאות עידית סילמן: "היה ראוי שהמנכ"לים או השרים האחראים יגיעו לדיון כזה. אנחנו לא מדברים כאן על מקרה קל, יש כאן מציאות טראומתית שבסוף מישהו צריך לקחת עליה אחריות".
"חשוב להבהיר כי עד כה לא ברור מה גרם לפטירת הדיירים", נמסר במכתב שפרסם הבוקר (שלישי) בית אקשטיין מקבוצת דנאל – התאגיד שמנהל את בית דפנה. "בדוח המלא שהעביר לנו משרד הבריאות לא דווח על קשר ישיר בין הטיפול בבשר לבין תוצאת האירוע", נאמר במכתב. כאמור, לפי ממצאי משרד הבריאות רמת ניקיון כלי המטבח בבית דפנה הייתה לקויה. בתרביות מזון שנלקחו ממטבח המעון התגלה חיידק מסוג קלוסטרידיום פרפרינגס. אותו חיידק התגלה גם בתרביות צואה שנלקחו משבעה דיירים – דבר המעיד על מקור הזיהום. בסך הכול, 33 דיירים חלו – מתוכם תשעה פונו לבית החולים ושישה אושפזו בו.
"כשיש מטבח שאמור לספק אוכל לכמה עשרות אנשים ואין במקום גישה לביקורת ציבורית – זו התוצאה", מסבירה עידית סרגוסטי, אחראית יישום מדיניות בארגון "בזכות" – המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלות. היא הוסיפה: "אם אנשים היו חיים בבתים בקהילה, זה לא היה קורה. הסיפור פה הוא מה שקורה במוסדות הסגורים – אלו שרחוקים מהעין הציבורית, שלא באמת יודעים מה קורה בהם".
בדוח המלא שהגיע לידי ynet נכתב כי כחודש לפני האירוע היו נגיעות מכרסמים במבנה. במוסד ביצעו הדברה ושמונה ימים לאחר מכן גם העירייה ביצעה הדברה סמוך למקום. בנוסף, נכתב כי במוסד לא הייתה קיימת הקפדה על עבודה במדורים ייעודיים ולא היו נהלי עבודה ברורים. בנוסף, לא הייתה קיימת הקפדה ברורה על הפרדת פעילויות כשמדובר במזון גולמי או מוכן לאכילה. לדוגמא, באזור שבו טיפלו בדגים שטפו גם כלים.
על פי הדוח, במקום לא קיים נוהל לניקוי ציוד בו נטחנות או נגרסות מנות מיוחדות עבור חלק מהחוסים, ליקוי חמור לפי משרד הבריאות. גם רמת השטיפה של כלי הבישול זכתה לביקורת, כשכלים לאחר שטיפה היו צמודים לכלים מלוכלכים, מה שאפשר זיהום משני. במטבח לא הייתה הקפדה על סגירת דלתות, וחתולים נכנסו לשטח המקום. ליקוי חמור נוסף היה מחסור במים חמים בכיורים.
על המחלקה הסיעודית נכתב כי רמת הניקיון הכללי בינוני, וצוין כי בין היתר השירותים לשימוש החוסים בחצר היו מלוכלכים ולא נמצא שם מתקן לסבון ולניגוב ידיים. לסיכום נכתב כי "הממצאים במטבח והתחלואה במוסד לא אפשרו המשך פעילות והוא נסגר. המטבח ייפתח רק בכפוף להחלטת משרד הבריאות".
במהלך הדיון בוועדת הבריאות הפנתה יו"ר הועדה עידית סילמן שאלה למנהלת המעון בית דפנה נטע בן יוסף: "את מנהלת מעון, יודעת מי נמצא אצלך? את מודעת למחלות הרקע ולמורכבות של האוכלוסייה הנמצאת אצלך, איך את מסוגלת באופן אישי לעבור על זה על סדר היום?". סילמן הוסיפה: "תסתכלי בדוח. אין הקפדה על ניקיון ראוי ובסיסי, דגימות לא בטמפרטורה ראויה, רשתות הגנה, ברז במטבח ללא מים חמים. את יודעת, בסוף אתם מתעסקים באנשים שהם צריכים אתכם".
חברת הכנסת מיכל וולדיגר פנתה גם היא למנהלת המעון: "זה לא יכול להימשך ככה. צריך שמשרד האוצר יכניס כסף לתוך הכיס שכולנו משלמים ויאפשר יותר תקנים, הכשרות, בקרות, כל מה שצריך". וולדיגר אמרה כי המשפחות הציגו לה תמונות מתוך המוסד "שאינני ממליצה לבעלי לב חלש להביט בהן. יש פה רשלנות מדרגה ראשונה, ששייכת לא רק ל"בית דפנה", אלא בעיקר למשרדי הממשלה, הבריאות, הרווחה והאוצר".
בהודעה שהועברה הבוקר מבית דפנה צוין כי "בית אקשטיין מתייחס לאירוע בכובד ראש ובחרדת קודש, ועושה כל שביכולתו על מנת לאתר את הגורם לפטירת דיירי המעון, לתקן את הדרוש תיקון ולנקוט באמצעים כדי שמקרים כאלו לא יישנו בעתיד".
עוד נאמר כי "בית דפנה מבוקר באופן שוטף ותכוף על ידי גורמי המקצוע של משרד הרווחה, ומפוקח תברואתית על ידי משרד הבריאות. באוקטובר 2021 בוצעה בבית דפנה ביקורת התברואה האחרונה מטעם משרד הבריאות, ובסיומה קיבל המטבח את אישורו של המשרד. בדוח בדיקת המטבח שבוצע צוינו ליקויים אחדים – רובם הגדול כבר תוקנו, ואנו פועלים בנחישות כדי לתקן את השאר".
"מהרגע שהסתבר כי מדובר באירוע רחב היקף, פעל הצוות המקצועי של בית דפנה ובית אקשטיין באופן מיידי כדי לצמצם את הסיכון לפגיעה בדיירים נוספים, ולבלום הרעה במצבם של אלו שחלו", נכתב.
בין הפעולות שננקטו, לדבריהם: סגירת המטבח, שכירת שירותי טכנולוג מזון לפיקוח על המזון המתקבל מספק מורשה של שירותי קייטרינג, התקשרות עם פרופ' אייל לשם - מומחה בכיר בעל שם עולמי בתחום חקר מחלות זיהומיות, ורענון נהלים על ידי צוות בראשות פרופ' לשם. המעון והארגון טענו כי "אין נחמה וגם לא חצי נחמה בפעולות המתקנות, אך יש בכך כדי להדגיש את החשיבות הרבה שבית אקשטיין מייחס לאירוע חריג וכואב זה".
פורסם לראשונה: 12:16, 10.05.22