ישראל זקוקה לתוספת נטו של 2,000 רופאים בשנה רגועה רק כדי לשמור על היחס הלא מחמיא בין מספרם לבין גודל האוכלוסייה. בתי הספר הגבוהים לרפואה מכשירים כעת כ־850 רופאים חדשים בשנה; עוד מאות רישיונות רפואה מונפקים לבוגרי פקולטות ברחבי העולם, מקצתם עולים חדשים ורובם סטודנטים מישראל. "הנהירה המסיבית של הישראלים למוסדות לימודי רפואה בחו"ל הביאה לעיוות חריג – מספר בוגרי רפואה בארץ הוא הנמוך ביותר, ביחס לאוכלוסייה, מכל מדינות ה־OECD, ושיעור הרופאים שקיבלו תארים והכשרה בחו"ל הוא הגבוה ביותר, 58%", אומר פרופ' דן בן־דוד, העומד בראש מכון שורש לחקר הכלכלה והחברה בארץ. זהו לדבריו "מצב בהחלט לא בריא שחובה לשנותו".
ועדה מיוחדת של המינהל לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות קבלה כבר לפני שלוש שנים על "רמה נמוכה מאוד" של אחדות מהפקולטות בחו"ל בהן לומדים הישראלים, וכתוצאה מכך הזהירה מפני "ירידה באיכות הרפואה בארץ". ועדה ציבורית אחרת, בראשות פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר ומנכ"ל בית החולים איכילוב כיום, המליצה להגדיל במאות רבות את מספר הסטודנטים לרפואה הלומדים בארץ. "מתוך 2,000 רישיונות שנתיים לרופאים חדשים צריך להגיע ל־1,200 בוגרי רפואה בארץ", כתב פרופ' גמזו. כדי להשיג את היעד ב־2025 הוא העלה שורת המלצות לייעול מערכת ההשכלה הגבוהה במדעי הרפואה. יישומן מתעכב משנה לשנה והיעד רק מתרחק.
"מלחמת חרבות ברזל רק החמירה את המצב", מציינת אישיות רפואית בכירה. "מצד אחד בקרבות הקשים נפצעים חיילים רבים הזקוקים לטיפול רפואי מקיף, ובתי החולים הקולטים את הנפגעים משוועים לרופאים, למתמחים, לאחיות, לכוח עזר פרה־רפואי. מצד שני רופאים ישראלים גויסו ויגויסו למילואים, והסטודנטים לרפואה בחו"ל שקיבלו צו 8 לא יחזרו לבתי הספר הזרים, הן בגלל אובדן קורסים חיוניים והן בגלל האווירה האנטי־ישראלית המורעלת". עד כדי כך שבכמה פקולטות לרפואה במזרח אירופה נאלצו הרשויות לספק לישראלים אבטחה מיוחדת.
אלא שבשובם ארצה יפגשו הסטודנטים הישראלים פקולטות לרפואה צפופות ותפוסות עד אפס מקום ודרישות מחמירות במיוחד להשלמת התארים וההכשרות. זו סיטואציה "לא סבירה ולא מועילה", אומרים מומחי רפואה מובילים. לדעת פרופ' גבי ברבש, בעבר מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל בית החולים איכילוב וכיום בסגל המדענים של מכון ויצמן, "המדינה חייבת לתת פתרונות מעשיים לחיילי המילואים שלמדו רפואה בחו"ל, כדי שיוכלו לסיים את התואר ואת ההכשרה בארץ". הפתרונות נחוצים מיד, אך ברור שהם לא יגשרו על המחסור המחריף ברופאים, ממנו מזהירות ועדות המומחים הישראליות, מבקר המדינה וה־OECD.
שני החסמים הגדולים בדרך להפיכת הרפואה בישראל לרפואה תוצרת ישראל הם תנאי הקבלה המחמירים ללימודים, שבגללם "צעירות וצעירים מוכשרים ומשכילים נענים בסירוב ונדחפים ללמוד במדינות אחרות בעלות גבוהה מאוד", לדברי מנכ"ל בית חולים גדול, "ומחסור במעבדות ובשדות קליניים". הביטוי שדות קליניים מתכוון להכשרת סטודנטים לרפואה במחלקות בתי החולים, להפגישם אישית פנים אל פנים עם המאושפזים. הוועדות שבחנו את הנושא המליצו להוריד את סף הקבלה ללימודי רפואה ולהעלות משמעותית את התגמול לבתי החולים בעד הוספת "שדות קליניים". כך קיוו הוועדות לפתוח את צוואר הבקבוק המונע השגת היעד של 1,200 עד 1,500 בוגרי רפואה מקומיים בשנה.
כאמור, מרבית ההמלצות לא הוצאו לפועל. התוצאה: בשנים האחרונות שוב גדל מספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל בקצב מהיר ומדאיג.
מחפשים הכרה
כאן נכנסת לתמונה אוניברסיטת רייכמן בהרצליה, האוניברסיטה הפרטית ללא מטרת רווח היחידה בארץ. היא קרויה על שמו של מייסדה, הפרופ' למשפטים אוריאל רייכמן. הוא האיש שבעשר אצבעותיו הפך לממשי את הרעיון של מוסד אוניברסיטאי המממן עצמו משכר לימוד ומתרומות, בלי לבקש סיוע מהממשלה. כדי לשמש דוגמה אישית שירת פרופ' רייכמן את המוסד שלו כנשיא בהתנדבות מלאה, "30 שנה לילות כימים בלי משכורת ובלי בונוסים", הוא מספר.
מכשולים ומחסומים רבים עמדו בדרך ממה שכונה בראשיתו כ"מרכז בינתחומי ללימודי עסקים, משפט וטכנולוגיה בהרצליה" ועד הכרתו על ידי המועצה להשכלה גבוהה (מל"ג) כאוניברסיטה, הכרה שהוענקה לו באוגוסט 2021 בהצבעה פה אחד. ולאחר מכן פרש רייכמן מתפקיד הנשיא, אך עד היום ליבו קשה על הממסד האוניברסיטאי הוותיק שהוא לא מהסס לכנות "קרטל". ה"קרטל" הזה, הוא אומר, "לא חסך מאמצים כדי להקשות על המתחרה היעיל והצומח לעלות שלב־שלב בסולמות ההכרה האקדמית. עד הלום, עד לבקשתנו החדשה לפתוח בית ספר לרפואה. בבקשה שתומכים ושותפים לה שני בתי חולים מובילים, שיבא ורבין, ושתי קופות החולים הגדולות, כללית ומכבי. נהיה מסוגלים להכשיר בעוד מספר שנים 120 רופאים חדשים בשנה". עשירית מהיעד הלאומי; לא זניח. המבנה הראשוני לבית הספר כבר נחנך, הורכב סגל המרצים ידועי שם בראשות המשנה למנכ"ל שיבא, פרופ' ארנון אפק, ונכתבו תוכניות לימודים ארבע־שנתיות מפורטות. ההרשמה לשנת הלימודים הראשונה תוכננה להיפתח באביב 2024, לכל המאוחר.
אלא שהסיכויים לכך מתמעטים, למרות הדחיפות האובייקטיבית. הבקשה המקורית של אוניברסיטת רייכמן לקבל ממל"ג הכרה אקדמית ללמד רפואה הועברה מוועדה לוועדה; האחרונה בתור המליצה לדחותה בטענה שאינה עומדת בתנאי סף רלוונטיים למתן האישור וההכרה. ב"תנאים רלוונטיים" הכוונה ללימודי טבע ומדעי החיים המעניקים בסיס ללימודי רפואה ואינם נלמדים באוניברסיטת רייכמן המתמקדת במשפטים, מדעי החברה, תקשורת, פסיכולוגיה ומחשבים. אבל לא איש כמו רייכמן ומחליפו בתפקיד הנשיא, הכלכלן פרופ' רפי מלניק, ירימו ידיים; ברגע האחרון ההצבעה במל"ג נדחתה עד שאותם "תנאי סף רלוונטיים" ינוסחו מחדש. פרופ' מלניק מבהיר שאוניברסיטת רייכמן הגישה למל"ג תוכנית למקבץ קורסי הכנה ללימודי רפואה. "הוכחנו למל"ג", מוסיף רייכמן, "שיהיו לנו מספיק מקומות להתמחות קלינית בבתי החולים שהם השותפים שלנו. ואנחנו נשתמש יותר בטכנולוגיה שהיא עתיד הרפואה". מנכ"ל בית חולים במרכז הארץ מציין: "משוחררת מתלות בתקציב המדינה, אוניברסיטת רייכמן אכן תהיה מוכנה לשלם יותר לבתי החולים ולהחליף עד כמה שניתן את המגע הישיר של הסטודנט עם החולה בשימוש מוגבר בסימולטורים". הכוונה למעבדות וירטואליות, שהסטודנט יכול לבצע בהן ניסויים מסובכים בתנאי הדמיה ולערוך מפגשים קליניים עם מאושפזים וירטואליים. שהרי אם אפשר להכשיר טייס קרב בעזרת סימולטור, אפשר גם רופא. "מה שרלוונטי ללימודי רפואה משנה במהירות את פניו", מסביר פרופ' ותיק לרפואה. "ורופא מיומן יידרש בקרוב לידע מעמיק בעיבוד נתונים, בבינה מלאכותית, ברובוטיקה, בלימוד מכונה, בסימולציה, בחקר המוח ועוד. לשלוט בכך כמו יוצאי 8200". בבית החולים הדסה בירושלים נפתח מסלול ללימודים משולבים של רפואה והנדסת מחשבים.
פרופ' רייכמן מצידו רואה בהתנגדות המועצה להשכלה גבוהה לפתוח את שערי בית הספר לרפואה בקמפוס "שלו" ביטוי נוסף של אותה מדיניות התנכלות למרכז הבינתחומי שאפיינה, לדבריו, את הממסד האוניברסיטאי ב־20 השנים האחרונות. האמת, ההיסטורית קצת שונה. "לא נולד בארץ בית ספר חדש לרופאה", אמרו לי מנכ"לים לשעבר של משרד הבריאות, "שבתי הספר האוניברסיטאים הקיימים לא הוציאו חוזה למנוע את הקמתו. מאז ומתמיד, כשנשיאים ודיקנים שלהם רואים באופק בית ספר חדש לרפואה, הם לא בוחלים באמצעים כדי להשמידו בעודו בחיתוליו. כך שהמאבק של רייכמן לא יוצא דופן". פה המקום להזכיר כי עוד ב־2008 הממשלה מצאה פטנט משפטי בעייתי לאשר פתיחת בית ספר לרפואה באוניברסיטת אריאל.
ומה עם שכר הלימוד?
פרופ' רייכמן: "בשכר לימוד שנתי של 90 אלף שקל נכסה את העלויות, אחרי שבשנים הראשונות נדרש לספוג הפסדים לא זניחים. נעשה הכל כדי להעניק לסטודנטים מעוטי יכולת מלגות נדיבות; יש עדויות לכך שמסיימי רפואה מנתיבות, למשל, נוטים לחזור עם סיום הלימודים והסטאז' לעירם. זהו יתרון לאומי ברור".
בפתיחת פקולטה לרפואה ברייכמן ובאישורים נוספים לפתיחת בתי ספר לרפואה באוניברסיטת חיפה ובמכון ויצמן לא די. לפי פרופ' גבי ברבש, המדינה צריכה לשים יעדים גדולים בקידום הרפואה הישראלית. לחדול מהמחלוקות המפלגות והמשתקות. לפתוח דלתות ולא לנעול אותן. משרד האוצר צריך להפסיק להתייחס לכל סטודנט רפואה חדש כאל הוצאה תקציבית. פרופ' דן בן־דוד מחזק את דבריו: "המטרה של מדיניות בריאות לאומית צריכה להיות הכשרה של יותר רופאים בארץ ולשמור אותם כאן".
כששני שלישים מסך הרופאים בישראל עברו את גיל 60, כשהאופציה ללימודים בחו"ל נסגרת וכשהמלחמה ברצועת עזה מזניקה את הביקוש לשירותי רפואה, אין הצדקה לבזבז זמן על עוד ועדות ועיכובים. החולים והפצועים מחכים.
עודף ביטחון
ראש הממשלה בנימין ("יש לנו מספיק כסף לחלק לכולם") נתניהו הפתיע השבוע בהודעה לפיה הוא יגדיל בשנים הבאות את תקציב הביטחון ב־20 מיליארד שקל בשנה. ההודעה נזרקה לאוויר כהערת אגב. לא עוררה התרגשות מיוחדת. והייתה צריכה: נתניהו עומד לקחת מדי שנה סדר גודל של 1.1% מעוגת התוצר המקומי – מתקציבים אזרחיים וחברתיים, הסובלים מהרעבה והרזיה כפויה מתמשכת, ולהעביר אותם לביטחון צבאי, מבלי לנמק ולפרט. בחצי המסכום הזה ניתן לשפר את מערכת הבריאות הציבורית ולפתור חלק ניכר מהמחסור בשירותי רווחה רבים. גם אלו יסודות חשובים של חוסן לאומי.
את התוספת הנכבדה לביטחון מבסס נתניהו בנתון המצוטט בישיבות הממשלה ובפרשנויות בתקשורת, לפיו הוצאות הביטחון של ישראל, כפי שאושרו בחוק התקציב המקורי ל־2023, הן 63 מיליארד שקל בלבד - לכל הדעות מעט מדי מול הצרכים של צה"ל. אלא שזו הצגה מטעה, המתייחסת לשכבה אחת, ראשונה, בתקציב הביטחון. מעליה ישנן שכבות נוספות והן: הסיוע האמריקאי הרב־שנתי עליו התחייב הנשיא אובמה בספטמבר 2009, בסכום של 3.3 מיליארד דולר בשנה, 12.5 עד 13 מיליארד שקל במחירי 2023. מובטח עד 2029. סיוע אמריקאי נוסף לפרויקטים משותפים כמו כיפת ברזל וחץ 3 ו־4, עוד 3.7 מיליארד שקל ב־2023. לא פחות מזה הובטח לשנים קדימה.
הסעיפים המיוחדים הללו, המקובצים תחת הכותרת הסתמית "הוצאה מותנית בהכנסה", הוסיפו לתקציב הביטחון המקורי 19.5 מיליארד שקל, כך שסל המשאבים שהועמד השנה לרשות מערכת הביטחון לפני מלחמת חרבות ברזל היה קרוב ל־83 מיליארד שקל.
לא הסוף: משרדי האוצר והביטחון נמנעים מלהעריך את העלות האמיתית של שירות החובה בצה"ל ושל שירות המילואים. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עושה זאת במקומם ומעריכה את מחירם הכלכלי בשנה (בלי המלחמה) בעוד 15 מיליארד שקל.
ב־2023 הועמדו לפיכך לרשות מערכת הביטחון 100 מיליארד שקל, מספיק כדי לממן גם את מתווה הגמלאות החדש למשרתי הקבע ואת שני מגדלי המשרדים המפוארים המוקמים בלב הקריה בתל־אביב.
ב־7 באוקטובר הכל השתנה, פרצה מלחמת חרבות ברזל. מה עלותה השנה? בתיקון לתקציב 2023 שעבר השבוע בכנסת נוספו לביטחון 22 מיליארד שקל, כשבנובמבר עצמו – לפי דוחות החשב הכללי – עלתה הלחימה שישה מיליארד שקל. בניגוד למהומה סביב הכספים הקואליציוניים, ההגדלה המסיבית של תקציב הביטחון עברה בשקט מופתי. המחוקקים לא ביקשו הבהרות. ערפל הקרב הפך לערפל התקצוב.
בנק ישראל – לא אגף התקציבים באוצר – מעריך את עלויות הביטחון הנוספות בשנים 2023 עד 2025 ב־107 מיליארד שקל ברוטו. ברוטו, כלומר בלי לקחת בחשבון את הסיוע האמריקאי הנוסף, זה שכבר ניתן בהעברת אמצעי לחימה בכמויות ענק וזה שהובטח על ידי הנשיא ביידן. כאשר הבטחתו תאושר בקונגרס, צפויה ישראל לקבל עד סוף 2024 סיוע אמריקאי מיוחד של 18 מיליארד דולר, כסף שיכסה לפחות מחצית מעלויות המלחמה ברצועת עזה ונגד חיזבאללה (בעצימות העכשווית). כיצד ישתקף הסיוע עצום הממדים הזה בספרי התקציב? נכלל או לא נכלל בהודעת נתניהו על תוספת של 20 מיליארד לשנה? לכו תדעו.
כשמפנים את כל השאלות הללו לבכירים באוצר, הם משיבים במשיכת כתפיים. הם מקבלים את גודל תקציב הביטחון ככזה ראה וקדש; מסתפקים בדיווח. אחדים מרגיעים: הכל תחת שליטה. האמנם תחת שליטה – או תחת שליפה, כמנהגם של ראש הממשלה ושר האוצר?
לנוכח המלחמה הנמשכת ובניגוד גמור להתפלספויות של סמוטריץ' ונתניהו, את כל תקציב 2024 צריך כעת לבנות מחדש, כמעט מאפס. לקבוע מראש את שיעור הגירעון הרצוי (בין 4% ל־5% מהתוצר הצפוי) ולהתאים אליו הכנסות והוצאות, כולל את הוצאות הביטחון. יש לישראל צבא מהטובים והיעילים, אם לא הטוב והיעיל בעולם, אבל אין לה מאגר בלתי נדלה של כסף ומשאבים. גם מעצמות על לא יכולות לנהל מלחמות בלי לנהל תקציבי מלחמות. קל וחומר אנחנו.
