בספטמבר 2022 חייהם של זוג הורים לעתיד התהפכו על פיהם: במסגרת בדיקה של עובר לאחר טיפול הפריה חוץ-גופית שבוצע באחת מהיחידות, נמצא כי העובר שהוחזר לרחמה של האישה הנושאת אותו אינו ילדה הביולוגי שלה ושל בן זוגה, וכי בטעות הוחזר לה עובר אחר. התינוקת סופיה ניצבת מאז במרכזה של פרשייה משפטית. הכל התחיל בתקלה קריטית בהחזרת עוברים במעבדת אסותא ראשון-לציון - ולפי דוח מבקר המדינה בתחום ההפריות - הם כנראה לא היחידים.
משרד הבריאות אף הודיע במאי 2023 על התרחשות של אירועים חריגים נוספים ביחידה אחרת - אירוע שבו התברר כי אין התאמה גנטית בין ילד שנולד לאחר טיפולי הפריה חוץ-גופית לבין אביו; וכן שני אירועים שבהם התייבשו ביציות מופרות.
המבקר מצא כי נכון למאי 2024, ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות לבדיקת אירועים נוספים אלה טרם השלימה את עבודתה. המבקר מתניהו אנגלמן הדגיש כי מקרים אלה עוררו סערה ציבורית והעלו בקרב זוגות ונשים שעברו בעבר טיפולי הפריה חוץ-גופית את החשש כי ילדם אינו ילדם הביולוגי, וכי ילדם הביולוגי גדל אצל הורים אחרים.
אנגלמן מצא כי משרד הבריאות לא ביצע בקרות חוזרות לפני שהתרחש אירוע הטעות בהחזרת עוברים בספטמבר 2022 למעט בשתי יחידות ציבוריות, שבהן נמצאו ליקויים חמורים ביותר. מדובר בליקויים בעלי זיקה לאירוע שקרה בשנת 2022.
"הדוח מצביע על היעדר היערכות ברמה הלאומית לגידול הניכר בהיקף טיפולי ההפריה החוץ-גופית בישראל", אמר אנגלמן. "כמו גם, על ליקויים ופערים שעלו בבקרות משרד הבריאות ביחידות להפריה חוץ-גופית כשלוש שנים לפני קרות האירוע החריג בספטמבר 2022 והיעדר מעקב אחר תיקון הליקויים". הוא הוסיף כי "הליקויים הינם בגדר כשל יסודי" והדגיש כי "משרד הבריאות מחויב לתקן את הליקויים על מנת להבטיח שטעויות קריטיות לא יישנו".
חוסר היערכות לגידול בהיקפים
למרות חשיבות התחום והביקוש הרב, המבקר מצא ליקויים רבים ומהותיים בפעילות משרד הבריאות. בין היתר נמצא כי אין בידי משרד הבריאות נתונים על אודות מספר מחזורי ההפריה החוץ-גופית שעוברת בפועל כל אישה בכלל, ובמימון ציבורי בפרט (בשונה ממספרם הכולל של מחזורי הטיפול).
ליקוי נוסף הוא בהיערכות משרד הבריאות לגידול בביקוש להפריה חוץ-גופית. מבקר המדינה התריע על היעדר היערכות ברמה הלאומית לגידול הניכר בהיקף טיפולי ההפריה החוץ-גופית בישראל.
המבקר מצא כי הגידול העצום בהיקף הפעולות המבוצעות ביחידות הפרטיות חשף את המטופלות לסיכונים משמעותיים, שכן גידול בהיקפים כאלו עלול להביא לעומס ולפגיעה באיכות הטיפולים אם אינו מלווה בהיערכות בהיבטי כוח אדם ותשתית ובמנגנוני בקרה ופיקוח מתאימים.
ליקוי נוסף, שעליו מצביע המבקר, הוא נוהלי עבודה חסרים של משרד הבריאות בתחום ההפריה החוץ-גופית. מבקר המדינה הוסיף כי במצב דברים זה הנוהל התקף הוא נוהל משרד הבריאות משנת 2014, כעשור לפני מועד סיום הביקורת. נוהל זה מתייחס למעבדות בלבד, וכבר בשנת 2017 הועלה כי הוא חלקי ואינו מסדיר באופן המיטבי את פעילות היחידה על כל מרכיביה: המרפאה, המעבדה, חדר הניתוח וחדר ההתאוששות.
המבקר כתב כי משרד הבריאות נושא באחריות הממלכתית להבטחת הבריאות של תושבי המדינה ומופקד בין היתר על הפיקוח והבקרה על מערכת הבריאות, ובכלל זאת - יחידות ההפריה החוץ-גופית. לצד זאת, האחריות לתיקון הליקויים שהועלו בבקרות מוטלת בראש ובראשונה על בתי החולים שבהם מצויות היחידות.
חשש מהישנות אירועים חריגים
מבקר המדינה גם מצביע על חשש בדבר אי-דיווח על אירועים חריגים בתחום ההפריה החוץ-גופית. לדבריו, העלייה החדה בשיעור הדיווחים על אירועים מיוחדים בתחום ההפריה החוץ-גופית בתקופה שלאחר ספטמבר 2022 - פי עשרה לעומת התקופה שקדמה לה - מעלה חשש ממשי שגם קודם לכן התרחשו אירועים מיוחדים בתחום זה, אך אלה לא דווחו למשרד הבריאות כנדרש. כך למשל, עולה חשש שאירועים של נפילת מבחנות עם ביציות או עוברים או מקרים של אובדן ביציות או עוברים לא דווחו כנדרש.
המבקר קובע כי אין בידי משרד הבריאות מידע על מספרם של אלה שהסתייעו בישראל בפועל בתרומת ביציות מחו"ל. בסיום הביקורת, במארס 2024, פרסמו משרד הבריאות ומשטרת ישראל הודעה ולפיה נחקר חשד כי ביציות מופרות עם מחלה גנטית יובאו מחו"ל לצורך ביצוע טיפולי הפריה חוץ-גופית בנשים ישראליות. אירוע זה מחדד את הצורך בטיוב הנתונים הקיימים במשרד הבריאות בנושא, ובפרט בנוגע למספר הנשים שלהן תרמה כל תורמת ביציות.
משרד הבריאות מסר בתגובה כי הוא "לפני כשנתיים הוקמה במשרד מחלקה לפריון והולדה כדי לאסדר את התחום, ואולם, מטבע הדברים, מדובר בתהליך. האירועים החריגים נבדקו לעומקם על ידי ועדות בדיקה".
