הפגה שקיבלה מזון לווריד - יצאה מסכנת חיים

הפגה יצאה מסכנת חיים: אחר הצהריים (יום א') דווח כי חל שיפור במצבה של התינוקת המאושפזת במצב קשה בבית החולים תל השומר, בשל טעות אנוש של אחות במחלקה, שחיברה אמש לווריד של הפגה צינור להזרמת מזון.

ד"ר אורלי תורן, מנהלת התחום הסיעודי בבית החולים תל השומר אמרה ל-ynet: "מצבה של הילדה משתפר. היא כרגע במצב קל ויציב. היא עדיין נמצאת בטיפול נמרץ תחת השגחה שלנו. הסימנים טובים, הצבע חזר לה לפנים ותוצאות הבדיקות שלה מעודדות. היא כבר מוצצת מוצץ ונראית חמודה להפליא. הסימנים הקליניים טובים".

• אחות החדירה לפגה מזון לווריד
• מומחה: קשה להאמין שהפגה תצא מזה
  

הפגה, בת שלושה שבועות ששוקלת 1.8 ק"ג, מטופלת על ידי הצוות הבכיר במחלקה, שאף הקים חמ"ל טלפוני לקבלת ייעוץ מרופאים ומבתי חולים מרחבי העולם.

האחות הושעתה

לאחר רחיצת הפגה, חיברה האחות בטעות את צינור ההאכלה של מזון מסוג "פרוג'סטמיל" לפתחו של צינור העירוי, זאת למרות סימון ברור של שני הצינורות בצבעים שונים, וקיומם של נהלים ברורים לחיבורם.

פרוג'סטמיל הוא תחליף תזונה (פורמולה) לתינוקות הסובלים מאלרגיה לחלב ולסויה, ומבעיות בספיגת שומנים. תינוקות אלה מתקשים לספוג דרך מערכת העיכול חלבונים, ולפיכך מכילה הפורמולה מקטעי חלבון (פפטידים) קצרים יותר, כמו גם מרכיבים שומניים.

את הטעות גילתה האחות האחראית על החדר מספר דקות אחר כך, ותיקנה מיידית את החיבורים. אולם מצבה של התינוקת כבר היה קריטי.

הודעה נמסרה למשרד הבריאות, והאחות הושעתה מתפקידה. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה שעורך ביה"ח בעניין, יוחלט במשרד הבריאות האם יש צורך בהקמת ועדת בדיקה. "יש כאן נהלים מאוד ברורים", אמרו במשרד, "וזאת טעות אנוש, ומקרה מאוד נדיר".

מאחר שמדובר רק במקרה השני מסוגו בארץ (הראשון אירע לפני שנים רבות בבית החולים "מעייני הישועה") החליטו בהנהלת בית החולים להקים חמ"ל טלפוני לצורך קבלת ייעוץ והכוונה.

הם יצרו קשר עם בית החולים "קולומביה" בניו יורק, שם התרחש מקרה זהה לפני שלושה שבועות, וכך גם בנורווגיה. בשני המקרים התינוקות שרדו.

13 פגים תחת אחריותן של שתי אחיות

מזה ארבע שנים שצינור המזון נבדל בצבעו מצינור העירוי. צינור המזון הינו חום, בעוד צינור העירוי הוא בצבע שקוף.

במסיבת העיתונאים שנערכה במוצאי שבת, הודגם - באמצעות הצינורות והמזרקים - כיצד אירעה התקלה.

בנוסף לנהלים הברורים לגבי האכלת הפגים, ישנה פתקית המוצמדת לצינורית ההאכלה ולמכונת המזון, שעליה נדרשת האחות לחתום מיד לאחר שהיא מבצעת את פעולת חיבור הצינורות.

ברגע שהנוזל הועבר לצינור העירוי במקום לצינור ההאכלה הוא נצבע בצבע לבן, צבע לא שיגרתי שהיה אמור להסב את תשומת ליבה של האחות לטעות הקריטית.

נמסר, כי מדובר באחות מוסמכת בעלת יותר מעשר שנות ניסיון בטיפול בפגים. באותה משמרת היו שתי אחיות, שאמונות על הטיפול ב-13 פגים.

ניצה פאר, האחות האחראית על מחלקת הפגים בבית החולים, אמרה: "כבר לפני ארבע שנים הבנתי שיכולה לקרות טעות, על כן ביקשנו שיחליפו בין הצינורות. תמיד חששתי מטעות אנוש מסוג זה".

ד"ר רמי מזכרת, מנהל יחידת הפגים, הוסיף: "התינוקת החלימה מניתוח במעי. מצבה לפני התקרית היה יציב, וחלק מההזנה היא כבר קיבלה דרך המעיים. חלק מהמזון היא קיבלה לתוך הווריד".

לדבריו, "בעקבות האירוע מצבה הידרדר במספר מערכות. היא סבלה מהפסקות נשימה, פגיעה במערכת החיסון, בעיה בספירת כדוריות הדם הלבנות, הפרעה במערכת הקרישה ובזרימת הדם לרקמות הגוף. היא קיבלה טיפול תומך. מצבה התייצב והשתפר במספר מדדים ונכון לרגע זה מצבה במגמת שיפור, ולא ידוע לנו על נזק בלתי הפיך שנגרם לה".