תחקיר: כ-50% מבדיקות האולטרסאונד לא מגלות מומים

הטרגדיה של היולדת שילדה בבית החולים "סורוקה" תינוק שידיו קטועות, יצרה כותרות מרעישות והציבור הזדעזע, מפני שלטענת ההורים, בדיקת האולטרסאונד לא העלתה חשד כלשהו למום, ולכן לא ייתכן שזה הילד שלהם. אבל המקרה שאירע בבית החולים "סורוקה" אינו נדיר. מחקרים ברחבי העולם מראים שהאולטרסאונד מגלה מומים בעוברים רק בכמחצית מהמקרים, ולא פעם "מפוספסים" גם מומים קשים. מעבר לכך, רוב ההורים גם אינם יודעים שסקירת המערכות הציבורית היא חלקית ביותר - יש מערכות גוף שלמות שהיא פשוט מדלגת על בדיקתן, ביניהן גם הגפיים והפנים.

בישראל לא נערכו עד כה סקרים על שיעור ההצלחה של הבדיקה, אולם אחד המחקרים החשובים בנושא, שנערך בבריטניה והתפרסם לאחרונה בכתב העת הרפואי המוביל "לנצט", הגיע לתוצאות שמלמדות שהבדיקה רחוקה מלהיות אורים ותומים.

החוקרים בחנו 33,376 אימהות, ש-725 מהן ילדו תינוקות עם מום כלשהו (מדובר ב-2% מכלל האימהות). הסתבר שבדיקות אולטרסאונד אבחנו מומים מראש בכמחצית מהמקרים (396 מקרים שהם 55%). 329 מקרים לא

אותרו לפני הלידה (45% מהמקרים), ביניהם גם מקרים רבים של מומים קשים ואף קטלניים, כמו מומי לב, סרעפת לא שלמה, גפיים חסרות ופגמים באיברי המין. מעבר לכך מצאו החוקרים גם 174 מקרים של אבחון מוטעה של מום - כלומר תינוקות שאותרו בהם מומים לכאורה ונולדו כשהם בריאים לגמרי.

מדוע יש מקרים כה רבים של אבחון שגוי? חלק מהטעויות הן כנראה בלתי נמנעות וקשורות לאופיו המסוים של המום (חלק מהמומים מתפתחים בשלב מאוחר בהריון, ויש מומים שקשה מאוד לגלות בזמן רמזים לנוכחותם). אבל במקרים אחרים הטעויות הן מיותרות ויכולות לנבוע ממאבחן לא מיומן או מבדיקה לא מעמיקה.

שירותי האולטרסאונד בארץ נחשבים למתקדמים, אבל עם זאת הבלגן בהם חוגג. עד היום לא קבע משרד הבריאות הנחיות ברורות בתחום. התוצאה היא בדיקות בסרט נע (ש"מדלגות" על מערכות שלמות), בדיקות בידי מאבחנים שיש ויכוח על מידת הכשרתם, והורים שאינם ערים למידע המופיע בעמודים הבאים, מידע שיכול לשפר את סיכויי ההצלחה של הבדיקה.

לא נבדקים בידי רופאים

האולימפיאדה האחרונה הראתה (שוב! כמה מייאש) ארץ קטנה עם שפם בינוני ויומרות שחובקות עולם. אבל לא אלמן ישראל. יש תחומים שבהם אנחנו עדיין מצטיינים, ולא מדובר רק ביצוא ביטחוני לדיקטטורים באפריקה, כי אם גם באחד המקומות האינטימיים ביותר: הרחם היהודי. בכל שנה מתבצעות בארץ כ-350,000 בדיקות אולטרסאונד לנשים הרות, הטכנולוגיה והמומחים עומדים בשורה הראשונה עם העמיתים בעולם, ולפעמים אפילו מנצחים בפוטו פיניש. אז איך בכל זאת נכשלת לא פעם המערכת באיתור המומים?

"הגורם החשוב ביותר להצלחת אבחון אולטרסאונד הוא איכותו של המאבחן", אומר ד"ר ישראל שפירא, מומחה לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה מבית החולים בני ציון בחיפה. "כינור סטרדיווריוס בידי אדם שאינו יודע לנגן לא יפיק מנגינה - כך גם המכשיר המתוחכם ביותר בידי בודק שאינו טוב".

לפני כעשר שנים (במאי 95') פרסם משרד הבריאות חוזר שהנחיותיו נועדו לשכלל את איכות מאבחני האולטרסאונד ולהקפיץ את התחום קדימה. ההמלצות נוסחו כך שישאירו למערכת די זמן להתארגנות ולהכשרת רופאים כמומחי אולטרסאונד, כדי שיחליפו את טכנאי האולטרסאונד ויבצעו את הבדיקות. הרבה מי שפיר זרמו מאז במחלקות, אבל אף שכאמור כבר חלף עשור, קשה לומר שמשהו השתנה. רוב הציבור גם לא מודע לכך שעדיף שרופא יערוך

את הסריקה.

"הציבור אינו יודע זאת מאחר שמשרד הבריאות לא פרסם מספיק את הנחיותיו", אומר עו"ד אסף פוזנר, מומחה לרשלנות רפואית, המרצה בנושא באוניברסיטה העברית. "הסיבה העיקרית לכך ולעיכוב המתמשך בהעברת הבדיקה לידי הרופאים היא כלכלית. הבדיקה זולה יותר כשמבצע אותה טכנאי, ויתרה מכך, גם הקופות וגם משרד הבריאות לא מתלהבים מעימות עם ארגון הטכנאים".

לא מתמחים בצורה מסודרת

כשטכנאי עורך בדיקת אולטרסאונד הוא מצלם את העובר ואחר כך מעביר את התמונות לבדיקת הרופא שחותם על הבדיקה. במקרים מסוימים, כשהטכנאי חושד בבעיה בזמן הבדיקה, הוא מערב את הרופא כשהיולדת עדיין תחת המכשיר. לאור זאת ההתעקשות שהבדיקה כולה תיעשה בידי רופא לכאורה אינה מובנת.

"להשכלה הרפואית של העומד מול המסך בסקירת המערכות יש חשיבות, משום שהבדיקה מאפשרת לעלות על נקודות מחשידות ולהעמיק את בחינתן כבר במהלך הבדיקה", מסביר פרופ' אלכס שיינפלד, לשעבר מנהל חטיבת האולטרסאונד במרכז הרפואי רבין, ומי שהקים את האיגוד הישראלי לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה ואת החברה הישראלית לאולטרסאונד ברפואה. "אם רופא מצא נקודה חשודה, הוא יתמקד בה וימשיך לחקור, אבל לשם כך צריך להכיר את מערכות הגוף ומשמעותם של מומים. קיימים סימנים למומים שמרבית הטכנאים לא יוכלו לפרש את משמעותם. אפילו הטכנאי המיומן לא יזהה את הבעיה, ובוודאי שלא ידע לפרש את משמעותה. לכן יש הבדל בין צפייה של הרופא בתמונות שצולמו בידי אחר, ובין התבוננות שלו בזמן הבדיקה 'און ליין'. מעבר לכך, כבר קרו מקרים שטכנאי ביצע בדיקה, ומשום מה הרופא לא הספיק לראות אותה כלל".

מאבחן אולטרסאונד מוצלח נמדד, ממש כמו בצה"ל, על פי שלושה כישורים: הכשרה רפואית, הכשרה וניסיון בתחום האולטרסאונד, וראייה מרחבית - תכונה נדירה שמוצאים ב-5% מהאוכלוסייה. אף רופא, אולי פרט לאלה שנפלטו מקורס טיס, לא ידע לומר לכם אם הוא ניחן בראייה מרחבית, אבל הכשרה וניסיון מתאימים, לעומת זאת, הוא אמור לקבל.

אלא שנכון להיום אין כללים ברורים שיקבעו מה חייב ללמוד כל מומחה אולטרסאונד, ומשרד הבריאות גם לא דאג לתקצוב של הכשרה מסודרת של רופאים שמבקשים להתמחות בתחום. רוב הרופאים זוכים להכשרה "על הדרך", במהלך שנת עבודה באחת ממחלקות האולטרסאונד. ההבדלים ברמת הציוד, איכות כוח האדם, שיטות העבודה והיקפי הסריקה מביאים לכך שאין דרך לדעת עד כמה מיומן "מומחה האולטרסאונד" שלכם. כשלכל מחלקה דרך הכשרה משלה, איש הישר בעיניו יעשה.

השנתיים האחרונות מרמזות אולי על שינוי חיובי. באוניברסיטת תל אביב נפתח קורס לרופאים שמלמד אולטרסאונד בצורה מסודרת. הקורס, שמרכז ד"ר שפירא, הוא הראשון בסוגו בעולם מבחינת היקפו, ובו לומדים הרופאים לא רק איך

לבצע את הבדיקה אלא גם על הפיזיקה של האולטרסאונד, כיצד נראות מערכות הגוף השונות על המסך, ומה משמעותם של מומים בכל אחת מהן. לפני שנה הקימה גם החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה בית ספר לאולטרסאונד המיועד לרופאים, ולדברי ד"ר שפירא, "היענות הרופאים גדולה ובתוך כמה שנים התחום יתקדם מאוד". עד אז חשוב שתבררו מה היקף הכשרתו של הרופא, האם למד את הנושא בצורה מסודרת, וכמה שנים הוא עוסק בתחום (רשימת שאלות ראו במסגרת).

לא סורקים פנים וגפיים

הבחירה במאבחן מוצלח חשובה, אבל הרופא המיומן ביותר לא יצליח לאתר מומים במערכות גוף שהוא לא בודק. בחלק ניכר מסקירות המערכות הציבוריות בארץ לא נסרקות מערכות הפנים והגפיים - ונשים רבות אינן מודעות לכך. בסל הבריאות מצויות שתי בדיקות: הראשונה נערכת בשבועות 9-7 להריון ומטרתה לבדוק את מספר העוברים, מצבם וגודלם. השנייה, סקירת המערכות, נערכת בשבועות 22-19 ואורכת 15-10 דקות. מטרתה לבחון את כמות מי השפיר ולסקור באופן חלקי את מערכות הגוף - חדרי המוח, עמוד השדרה, מדורי הלב, הקיבה, הכליות, כיס השתן וחבל הטבור.

"סקירות המערכות האלה הן בסיסיות", מבהיר פרופ' שיינפלד. "הן לא נועדו לגלות מומים, ובוודאי שאינן יכולות לגלות הכול. יתר על כן, מאחר שמשרד הבריאות לא קבע במפורש שיש לסרוק את הפנים והגפיים של העובר (מערכות שלרוב נסרקות בבדיקה הפרטית), יש הרבה אבחנות לא מדויקות, שכן סריקת הפנים מאפשרת לגלות שפתיים או חיך שסועים, מרחק לא נכון בין העיניים, מיקום לא נכון של האוזניים וכו', בעיות שעשויות להעיד על תסמונות שונות".

אבל זה אינו ההבדל היחיד בעל משמעות רפואית. סקירת מערכות ציבורית אורכת כאמור 15-10 דקות, ולעומתה הפרטית - 45 דקות עד שעה. לדברי ד"ר שפירא, 15 הדקות (במקרה הטוב) שהעובר זוכה להן בבדיקה הציבורית אינן

מספיקות. "לעתים העובר שוכב ב'פוזה' שאינה מאפשרת לראות את כל מה שצריך", הוא אומר, "ויש צורך להאריך את הבדיקה כדי לבצעה כהלכה. שיטת 'הסרט הנע' הנהוגה בקופות אינה מאפשרת לעשות זאת, עובדה העלולה לגרום לאי-אבחון מומים גם אצל הבודק הטוב ביותר".

הפער בין הרפואה הפרטית לציבורית הוא מוכר, אבל לדברי עו"ד פוזנר, "בדרך כלל טיפול פרטי מאפשר צ'ופרים כמו דילוג על התור, רופאים מחייכים ומרדים שבא לבקר אחרי הניתוח, אבל בסופו של דבר אתה מקבל את אותו טיפול רפואי. אם ניקח לשם השוואה ניתוח תוספתן", הוא אומר, "האם יעלה על הדעת שתעבור ניתוח אחד בשירות הציבורי וניתוח אחר בשירות הפרטי? אבל זה בדיוק מה שקורה במקרה של סקירת המערכות".

הורים שלא קיבלו מידע על ההבדל הניכר בין הסקירות כבר זכו בעבר לפיצויים על רשלנות. "השופטת דליה דורנר", אומר עו"ד פוזנר, "כתבה שעצם העובדה שקיימים הבדלים היא לגיטימית, שכן למדינה משאבים מוגבלים, אבל עם זאת היא קבעה שחייבים לציין בפני המטופלת את ההבדלים האלה".

כיום נהוג נוהל הדורש מהרופא לציין בתיק הרפואי שיידע את המטופלת בנוגע להבדלים. "אני מוצא עצמי כותב את ההערה הזאת אצל כל מטופלת, כמו מנטרה", אומר מומחה לגינקולוגיה ומיילדות שביקש שלא להזדהות, "אבל זה אבסורד. אם חושבים שהבדיקה כה חיונית ודואגים להבהיר זאת, מדוע לא נותנים אותה?"

לא שומרים על תיעוד

פעם ציירו פורטרט של אדם לקראת המוות (הבעה כבדת משקל ורצינית), מאוחר יותר עברו לצילום בני הזוג לקראת החתונה (סבתא-רבא הצעירה בתפקיד הכלה המפוחדת). היום יש תיעוד עוד לפני שנולדת ואחד הטקסים

החילוניים סביב הלידה הוא הצפייה המשפחתית בקלטת. "לבד מהעובדה שהקלטת משמשת כפריט נוסטלגי ואפשר להראות למשפחה כמה העובר חמוד", אומר עו"ד פוזנר, "הרי שאם חלילה נולד עובר עם מום, הקלטת היא ראיה שיכולה לקבוע אם הייתה רשלנות רפואית, ועשויה לחסוך את הוויכוח ואת ההליך המשפטי".

רוב התביעות על רשלנות רפואית בארץ ובעולם נוגעות למיילדות, אבל כשמדובר בבדיקות אולטרסאונד, במקרים רבים אין תיעוד, אף שהאפשרות הטכנית קיימת (לכל סורק יש וידאו צמוד). חלק מהבעיה הוא מחסור באתרי אחסון המתאימים לתיעוד רפואי בקנה מידה גדול ומחסור בתקציבים, אבל אפשר שזו גם דרך נוחה להקטין את הסיכוי לתביעות על רשלנות בהיעדר הוכחות מוקלטות וחותכות.

"הבעיה הזאת כמו בעיות דומות", אומר פרופ' שיינפלד, "היא תוצאה של היעדר תקנות אחידות וברורות בנושא האולטרסאונד. אילו הייתה תקנת תיעוד מחייבת, ברור שהיו עושים זאת. ככלל, אם מבצעים בדיקת אולטרסאונד

על פי כללי הזהירות, הסיכויים לאבחון שגוי קלושים. אולם תחום האולטרסאונד פרוץ: קיימים הבדלים בין רופאים, בין קופות, אינני יכול לדעת עד כמה מקיפה הסריקה שביצע כל רופא, משום שלא ידוע מה הכתיבה לו הקופה לבצע, וזאת מפני שמשרד הבריאות לא הורה לקופות מה לעשות. חייבים להגיע סוף-סוף לסטנדרט אחיד של בדיקות. כך, גם אם מטופלת לא תדע בדיוק מה היא מקבלת, התקנה תחייב את הרופא לתת לה שירות על פי כללים ברורים".

פרופ' ראובן אחירון, מנהל היחידה לאולטרסאונד בבית החולים תל השומר, מכהן גם כיו"ר החברה הישראלית לאולטרסאונד בגינקולוגיה. לדבריו, החליטה החברה "לנסות וליצור סטנדרט אחיד לבדיקות ואף להעלותו". ואכן, בנייר עמדה שהכינה, נקבע כי רק רופאים בעלי הכשרה מתאימה יוכלו לבצע בעתיד את הבדיקה, וגם מה בדיוק היא תסקור (היקף גדול יותר מהמקובל כיום). אם יתקבל המסמך על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (איגוד האם של החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה), וסביר להניח שהוא יתקבל, הוא יחייב את כל הרופאים העוסקים במקצוע. התקווה היא, שאיגודי האולטרסאונד יצליחו לכפות מבחוץ על משרד הבריאות ועל הקופות לעבוד על פי קריטריונים מסודרים. עד אז נצטרך לברר היטב מה בדיוק נבדק ומי הבודק.

תגובות:

• דובר קופת חולים "לאומית": "סקירות המערכות בקופה נערכות בידי רופאים, וקיים תיעוד מפורט של כל התוצאות".
• דוברת קופת חולים "כללית": "מרבית הבדיקות בקופה נעשות באמצעות רופאים", ובנוגע ליסודיות הבדיקה, "יש בדיקות שמספיקות להן 15 דקות".
• דוברת קופת חולים "מאוחדת": "אין הגדרת זמן לבדיקה, וכל בדיקה לגופה, ויש תיעוד של הבדיקות".
• דובר קופת חולים "מכבי": "הטכנאים מבצעים אך ורק בדיקות המותרות על פי חוק. לבדיקה מוקצבות 20 דקות. והיה והעובר נמצא בתנוחה שאינה מאפשרת הדגמה, ממתינים וממשיכים בביצועה לאחר פרק זמן. לעתים רחוקות הנבדקת מוזמנת לבדיקה חוזרת. קיים תיעוד של הבדיקות".
• תגובת משרד הבריאות: "מי שמפענח הוא תמיד רופא, ויש לתעד כל בדיקה. הסיבה לאי-זיהוי חלק מהמומים עלולה לנבוע מכך שחלקם מתפתחים בהדרגה במהלך התקופה העוברית, ואף לאחר הלידה".