כל האמת על ניתוחים לקיצור קיבה
לניתוחי הקיבה נוצר דימוי של "זבנג וגמרנו", אבל במציאות מדובר בפתרון מסוכן שהחיים אחריו לא פשוטים. אילו שיטות קיימות בשוק? מהי המסוכנת ביותר? איזו עלולה ליצור אפקט יו-יו ומתי אפשר לרמות ולהתענג על קצפת?
בדצמבר 2002 הגיעה שירי פירסטנברג לבית החולים וולפסון כדי לעבור ניתוח לקיצור קיבה. כעבור שבועיים היא הלכה לעולמה. בשלושת החודשים שלאחר מכן נרשמו בזה אחר זה שלושה מקרי מוות נוספים לאחר ניתוח בקיבה באותה מחלקה ממש (כירורגית ב').
דלקת ריאות שנגרמה בזמן שהמטופלת קיבלה מנות רבות של דם, ומוות פתאומי שעדיין לא הוסבר. מניעת הסתבכויות בניתוחי קיצור קיבה תלויה בניסיון המנתח, בתדירות המעקב ובגילוי מוקדם של הסיבוך. לטענת הוועדה, לא נמצא שרופאי וולפסון פעלו ברשלנות.
שבארץ לא מתנהל מעקב מסודר אחר המנותחים לאורך שנים, מידת ההצלחה בשמירה על משקל לאורך זמן אינה ידועה. שיעור ההצלחה המוערך ב-80%-60% מתייחס אך ורק לירידה במשקל ולסיבוכים מהניתוח. שכיחות הניתוחים החוזרים בארץ מגיעה ל-33%, תלוי בשיטת הניתוח. בניתוחים החוזרים אחוזי הסיבוכים מאמירים עד לכדי שליש מהמנותחים.
בעצם הקיבה החדשה והקטנה של המטופל. "הקטנת" הקיבה גורמת לתחושת שובע כבר בשלב מוקדם של האכילה, והכמויות שהחולה מסוגל לבלוע מצומצמות מאוד. שיעור התמותה הממוצע בניתוחים מסוג זה מגיע לחצי אחוז.
אפרסמון או בננה, לחם ועוגות. עליו להימנע גם ממשקאות מוגזים, לשתות שעה וחצי לפני הארוחה (מפני שנפח הקיבה הקטן אינו מסוגל להכיל מזון ושתייה גם יחד), ולזה יש להוסיף את האכילה המסודרת והאיטית שמלווה בלעיסות רבות".
איכילוב: "בחודש שלאחר הניתוח קצב הירידה במשקל מהיר, והמנותח חש התרוממות רוח. הפנטזיה מתממשת. הוא לא קולט שעל הנס אי אפשר לשמור לאורך זמן בלי השקעה. השלב השני הוא 'שלב הגירוש מגן העדן': יש עצירה בקצב הירידה במשקל, ואף שהמטופל עובר הכנה לקראתה, הוא מגיב בתסכול ובכעס. השלב השלישי ממושך מאוד, ולפעמים מדובר בכל החיים: המטופל מגיע להכרה שהבעיה היא בראש ומתחיל לקחת אחריות על חייו. הוא מתחבר לבטנו ולעצמו ופוגש את הכאב. אם עד כה האמין שההשמנה היא מקור כל הקושי בחייו, עכשיו הוא מפוכח יותר".
סייעו בהכנת הכתבה: ד"ר איוון שוורץ, רופא בכיר במחלקה כירורגית א' בבית חולים מאיר ורכז תחום כירורגיה של השמנה; ד"ר ארווין סנטו, אחראי יחידת אולטרסאונד אנדוסקופי מכוון לדרכי עיכול ומחלות כבד בבית החולים איכילוב; ציונה אברהם, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה במרכז הרפואי רבין - קמפוס גולדה-השרוןועדת משרד הבריאות שמונתה לבדוק את שרשרת מקרי המוות מצאה שבכל ניתוח וניתוח התבצע הליך שונה לגמרי, וסיבות המוות היו שונות: זיהום חמור,
כל השיטות
טבעת סיליקון וסיכות
ניתוח הנערך לרוב בשיטה השמרנית: פתיחת הבטן מעצם החזה עד הטבור. באמצעות מכשיר מיוחד "יורים" ארבע שורות של סיכות היוצרות קו שמפריד את הקיבה לשני חללים - החלק הקטן ושארית הקיבה
יותר מאלפיים ישראלים מבקשים להקטין את נפח קיבתם באמצעות ניתוח מדי שנה. מספר הפונים הוכפל בשנים האחרונות, וכיום מתחרים כ20- מרכזים רפואיים על "קיבתו" של כל מועמד פוטנציאלי. מגוון השיטות הכירורגיות רחב. לכל שיטה יתרונות, חסרונות וגם סיבוכים נלווים משלה.
גם לאחר פרסומי החלטות הוועדה נותר הציבור מבולבל. החלטנו לעשות קצת סדר בבלגן ולברר אילו שיטות מסוכנות יותר מאחרות, מדוע ממשיכים לבצע גם אותן, וגם לשאול איך נראים החיים אחרי הניתוח, והאם זה שווה את המחיר.
ניתוח שנולד בטעות
באמצע שנות ה-70 התגלה שחולים רבים לאחר ניתוח אולקוס, שבמהלכו נכרת גם חלק מקיבתם, איבדו קילוגרמים ניכרים ממשקלם ולא הצליחו להעלותם שוב. תקלה לא צפויה זאת הולידה את ניתוח מעקף הקיבה, הניתוח שהביא למותה של פירסטנברג ונחשב למסוכן מבין האפשרויות המוצעות לחולה.
העלייה בשיעורי ההשמנה שחלה מאז, כמו גם פיתוח שיטות לפרוסקופיות (ניתוח ללא פתיחת בטן), הגדילו באופן ניכר את מספר הניתוחים, שנמצאים היום גם בסל הבריאות. (הקריטריונים הנדרשים מהמועמדים מופיעים במסגרת.)
בחמש השנים האחרונות נפטרו בארץ כעשרה מנותחים, רובם לאחר ניתוח חוזר. אחוזי התמותה נעים בין חצי אחוז לשני אחוזים, תלוי בסוג הניתוח. מאחר
כל השיטות
החדרת בלון
הקטנת נפח הקיבה באמצעות בלון אינה מצריכה ניתוח והרדמה כללית אלא טשטוש בלבד והתאוששות של שעתיים. הבלון עשוי מפולינר (סיליקון עמיד) שצורתו מותאמת למבנה הקיבה והוא תופס כשליש עד מחצית מנפחה. המטופלים מלווים מקצועית בזמן שהבלון בקיבתם (עד חצי שנה)
בהתחשב ברמת הסיכון, האם השימוש בכירורגיה לשם הרזיה הוא מוצדק? ד"ר דן צרור, מנהל היחידה לכירורגיה של דרכי העיכול וסגן מנהל המערך הכירורגי בבית החולים השרון: "כירורגיה היא פתרון במקרים שהשמנה מסכנת את בריאותו ואת חייו של המטופל, כשכל הניסיונות והדיאטות כשלו. לא מדובר בטיפול אסתטי, אלא בפתרון הגרוע פחות שעומד בפני המטופל".
ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות המליצה לאסור על עריכת ניתוח מסוג אחד - ניתוח מעקף לפרוסקופי בבית החולים וולפסון (ניתוח מורכב במיוחד שאינו נערך במרכזים רפואיים אחרים בארץ). הוועדה גם העירה כי באחד המקרים "היה מקום למעורבות" של פרופ' אילן חרוזי, חלוץ ניתוחי הקיבה בישראל, שניהל בפועל את המחלקה בוולפסון עד סוף דצמבר 2002, זמן קצר לפני שהתחיל רצף האירועים הטרגי.
פרופ' חרוזי: "צריך לזכור שאדם שנכנס לניתוח עם עודף משקל גדול נמצא מראש בסכנת חיים", אומר פרופ' חרוזי. "אשה שנכנסת לניתוח קיסרי ושוקלת 120 קילו תהיה בסכנת חיים גבוהה יותר מזאת שנכנסת לאותו ניתוח במשקל 80 קילו. הניתוח שהוועדה הקפיאה הוא הפתרון לאנשים שסובלים מהשמנת יתר קיצונית ושנכשלו בעבר בניתוח הטבעת. שיעור התמותה מהניתוח אמנם מגיע ל-2%, אבל בלעדיו שיעור התמותה של אנשים אלה גבוה פי שישה".
ד"ר אליעזר אבינוח, מומחה לכירורגיה כללית ולפרוסקופית במרפאה להשמנת יתר בבתי החולים אסותא וסורוקה, דווקא מגלה שביעות רצון מהמלצות הוועדה. "אפילו אם מדובר באחוז אחד של תמותה, זה אחוז גבוה", הוא אומר, "ולדעתי, לא צריך לבצע אותו".
עושים סדר בבלגן
קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוחי קיבה, שלכל אחד מהם וריאציות שונות. בסוג הניתוחים הראשון והנפוץ ביותר בישראל מצרים את נפח הקיבה באמצעות טבעת או סיכות, ויוצרים מין "כיס" קטן ובו מעבר צר לשאר הקיבה. הכיס הוא
כל השיטות
טבעת מתכווננת
הניתוח הפופולרי בישראל, והוא מבוצע בהרדמה כללית. ארבעה פתחים קטנים נעשים בדופן הבטן, ודרכם מוחדר מכשור זעיר (לפרוסקופיה). טבעת סיליקון נכרכת סביב חלקה העליון של הקיבה (סמוך לוושט) ויוצרת כיס קטן שהוא הקיבה החדשה של המטופל
הניתוחים מהסוג השני מכונים בשפה המקצועית "Gastric Bypass", ובלשון העם "קיצור קיבה" או "מעקף קיבה". שיעור הסיבוכים והתמותה בהם גבוה ומגיע ל-2%. לאחר הרדמה כללית המנתח תופר ברום הקיבה, כך שרק חלק קטן ממנה נותר "פעיל", ואותו הוא מחבר ישירות למעי הדק. באמצעות פעולה זאת עוקפים את מרבית הקיבה, התריסריון וחלק מהמעי הדק שנותרים "מחוסרי עבודה". נפח הקיבה לפני הניתוח הוא כ-1,500 סמ"ק. נפח גדם הקיבה בעקבות הניתוח הוא 20-15 סמ"ק בלבד, מה שמקנה תחושת שובע בשלב מוקדם של האכילה. בארצות הברית השיטה פופולרית מאוד, ומתוך 100 אלף ניתוחי קיבה מדי שנה, 80 אלף הם ניתוחי מעקף (אולם שם נמנעים מלבצעם בשיטה לפרוסקופית מחשש לעלייה באחוז הסיבוכים).
ד"ר אבינוח: "המטרה של הניתוח היא למנוע עד כמה שאפשר מפגש בין המזון למיצי הקיבה ובכך למנוע את ספיגת המזון. המזון שלא מתעכל בקיבה "החדשה" יוצא בדרך הטבעית. הניתוח נחשב למסובך מאחר שהוא דורש פיצול של המעי וחיבורו מחדש. בשיטה הזאת קיים סיכוי לניקוב המעי, שיגרום זיהומים קשים ומוות".
בארץ מוצע הניתוח רק למי שניסו ניתוח טבעת שנכשל או לאכלני המתוק שלהם הטבעת לא תמיד עוזרת (ראו מסגרת). פירסטנברג עברה את הניתוח הראשון שלה (ניתוח טבעת) בשנת 1990. משקלה ירד, אבל בשנתיים האחרונות לחייה הוא עלה שוב, מכיוון שנמנתה עם אוכלי המתוק. פרופ' חרוזי: "בניתוחים חוזרים רמת הסיבוכים עולה מ-5% ל-30%. פירסטנברג הייתה מודעת לכך, ולאחר התלבטות קשה החליטה לעבור את הניתוח".
- מדוע בוחרים לנתח שוב למרות שיעור התמותה הגבוה כל כך?
פרופ' חרוזי: "אתה רואה אשה שנמצאת במצב קשה, והיא בסכנת חיים גם בלי הניתוח. אז מה, לא תמליץ לנתח אותה?"
ד"ר צרור: "אני אמליץ על ניתוח נוסף לאדם שעבר את הניתוחים הפשוטים יותר, הצליח להפחית משמעותית במשקל ושמר שנים על התוצאה. כשהוא מדווח על עלייה במשקל, ייתכן שהסיבה אינה בו - הסיכות נפרמו, או שמסיבות אחרות ההשפעה פגה.
"אני לא אנתח אדם שלא השיל ממשקלו בניתוח הראשון, ובבדיקות התברר ש'הכיס' שיצרו לו המנתחים (באמצעות הטבעת או הסיכות) נראה טוב. המשמעות היא שהניתוח הצליח, אבל למנותח יש בעיית התנהגות ולמרות הניתוח הוא זולל מזונות נוזליים עתירי קלוריות".
טבעת על התשוקה
אחרי הסיכונים והסיבוכים האפשריים מגיעים החיים שלאחר הניתוח, ולרוב אין מדובר בחיים פשוטים.
ד"ר סובחי אבו עבד, סגן מנהל מחלקה כירורגית ב' באיכילוב ומנהל היחידה לטיפול בהשמנת יתר: "אסור למנותח לאכול סטייק, פירות שמכילים סיבים כמו
כל השיטות
מעקף קיבה
ניתוח המבוצע בגישה השמרנית (פתיחת בטן), ולאחר שתוסר ההקפאה שעליה החליטה ועדת משרד הבריאות, יבוצע גם בלפרוסקופיה. המנתח תופר את הקיבה כך שנותר חלק קטן שאליו יגיע מזון, ואותו הוא מחבר ישירות למעי הדק
"הסיבוכים שלאחר הניתוח נגרמים לעתים כתוצאה מחוסר שיתוף פעולה של המנותח. מטופלים שנדרשו ללעוס היטב ולאכול באיטיות ולא עושים זאת עלולים לסבול מבחילות, מהקאות חוזרות, מצרבות ומשיהוקים, מתזוזת הטבעת, מחסימה של הקיבה ואפילו מפציעה של הקיבה על ידי הטבעת".
- עם כל האיסורים האלה, לא פשוט יותר לעשות דיאטה?
"עובדה שהדיאטה לא עזרה לאנשים האלה בעבר. אגב, יש כאלה שמתחרטים בדיעבד, שמשתוקקים לאכול בכמויות גדולות וזה גורם להם להקיא. מבחינתם זאת תחושת תסכול נוראית. לעומתם יש אנשים שנולדו מחדש. פתאום החברה מקבלת אותם טוב יותר, והם מוצאים עבודה, מתחתנים ומביאים ילדים".
כדי לצמצם סיכונים רצוי להיות מעורב בכל פרטי הניתוח ולהיפגש עם אנשים שנותחו בעבר, כדי ללמוד על כל הבעיות שלפני הניתוח ואחריו (אגב, באתר האינטרנט "תפוז" יש פורום של מנותחי קיבה).
כדי לשמור על משקלו החדש חייב המנותח ללמוד לשים טבעת גם על התשוקה למזון. הניתוח הנפשי כואב לא פחות והרבה יותר ממושך. אדית אסטרוק, עובדת סוציאלית ופסיכותרפיסטית מהמרפאה להשמנת יתר בבית החולים
הניתוח והסל
אפשר לקבל את הניתוח בסל הבריאות?
חישובי משקל גוף עודף נערכים באמצעות מדד BMI, מדד המשקלל ערכי משקל וגובה (Body Mass Index - "אינדקס מסת הגוף") שנוסחתו: המשקל בקילוגרמים חלקי הגובה במטרים בחזקת שתיים. לדוגמה, אדם שגובהו 1.80 מטר ומשקלו 140 קילו: (1.80 כפול 1.80) חלקי 140 = 43.2 BMI. ערכי BMI גבוהים מ-30 מצביעים על עודף משקל ניכר. הקריטריונים שנקבעו בסל הבריאות למועמדים לניתוח בארץ הם: גיל + 18 – BMI 40, או לחלופין, 35 BMI המלווה במחלות שקשורות לעודף משקל, וכן כשירות נפשית. הגבלה נוספת נוגעת לחולי סרטן או לחולים במחלות דרכי עיכול כרוניות, שאסור לנתחם.
לעתים בעקבות ההרזיה גדל העיסוק בממדי הגוף. התמודדות אחרת היא עם הפער בין דימוי הגוף הישן למראה החדש. לשינוי בדימוי העצמי יידרשו שנים. "השלבים האלה חשובים לתהליך של התפתחות", אומרת אסטרוק, "זה כמו ילד שלומד ללכת. הוא נופל וזה כואב, אבל ככה הוא לומד".
ודבר אחרון: גם מהתעמלות אין פטור. לאחר הניתוח מומלץ להביא את הגוף לרמה המטבולית האופטימלית, כלומר להקפיד על פעילות אירובית (כמו הליכה) חמש פעמים בשבוע, במשך 45 דקות. במקביל מומלץ לעבוד על השרירים, כדי לא לאבד רקמת שריר בזמן הירידה במשקל.
לפנייה לכתב/ת 
ניתוח לקיצור קיבה. זבנג וגמרנו?
צילום: גיא מנדלין
מומלצים
