הטריק הלא יאומן שהפניקס עשו לחולה הלב

בני מעמד הביניים, מפרישים מידי חודש בחודשו, בין 20 ל- 30 אחוז ממשכורתם לרכישת ביטוחים. שני בני זוג, עם שכר ממוצע, נפרדים במהלך חייהם מיותר משני מיליון שקל. מחיר של דירת יוקרה.

• כך גורמות חברות הביטוח לתביעה להתיישן 
• חברת הביטוח התרשלה בהגנה על הסוכן שהתרשל
• כשחברת ביטוח לא רוצה לשלם 
  

לו לפחות היינו בטוחים כי בעת צרה תאגידי הביטוח אכן יעמדו לצידנו, מילא. אבל יותר ויותר מתברר, כי תאגידי הביטוח לא רק ממנפים את כספינו לעסקיהם הפרטיים של בעליהם, אלא מוכרים לנו ביטוחים, המתבררים לעיתים כמשענת קנה רצוץ. הבעייה היא, שרק כשנוחת עלינו אסון, אנו מבחינים בכך. יוסי לנמן חווה זאת על בשרו.

כיסוי ביטוחי? כרטיס כניסה לבית המשפט

לפני שנים רבות, רכש לנמן, בחברת הביטוח הפניקס, כיסוי ביטוחי מפני התקף לב. את הפרמיות, הקפיד לנמן לשלם, מידי חודש בחודשו, כמו שעון שוויצרי. אולם לנמן לא ידע, כי בעצם כל השנים הוא משלם ומשלם, עבור כיסוי ביטוחי שלא שווה דבר. כשנפל עליו האסון, גילה, כפי שנראה מייד, כי הכיסוי שרכש, מהווה רק כרטיס כניסה לבית המשפט.

באחד הימים, חש לנמן בכאבים בחזה. הוא הובהל לבית החולים הדסה עין כרם. שם אובחן כי עבר התקף לב: אוטם חריף בשריר הלב. מספר חודשים לאחר שהשתחרר מבית החולים, פנה לנמן להפניקס וביקש לקבל את המגיע לו במסגרת הכיסוי להתקף לב.

למה אתה מטריד אותנו, נזפו בו נציגי הפניקס, תקרא את המסמכים הרפואיים, בכלל לא עברת התקף לב.

לנמן עיין במסמכים הרפואיים. אולי אני מפספס משהו, השיב להם, אבל במסמכים הרפואיים, כתוב ברחל בתך הקטנה, כי עברתי התקף לב. אתה באמת מפספס. מבחינת רפואית, הסבירו לו נציגי הפניקס, בוודאי עברת התקף לב. אבל הפוליסה שלנו דורשת כי תביא לנו הוכחה שבעת התקף הלב הופיעו אצלך גלי Q. במסמכים הרפואיים אין כל זכר לגלי Q.

לנמן פנה אל שני מומחים בעלי שם בתחום הרפואה הפנימית והקרדיולוגיה. השניים, פרופסור רביד ופרופסור זהבי, קבעו חד משמעית כי אצל לנמן התמלאו כל הדרישות האבחנתיות הבינלאומיות והמקומיות לארוע לבבי חריף. המומחים הביעו תמיהה על כך שחברת הביטוח יכולה להגדיר התקף לב כרצונה.

חוות דעתם של שני המומחים לא ריככה את ליבם של נציגי הפניקס. אפילו לא העובדה שהגדרת "התקף לב", בחוזר המפקח על הביטוח משנת 2003, לא כוללת בתוכה דרישה לגלי Q. החוזר, טענו נציגי הפניקס, יצא לאחר שכבר מכרנו לך את הפוליסה.

פוליסה ריקה מתוכן

בלית ברירה, פנה לנמן לבית משפט השלום בפתח תקווה. כאן שפר עליו מזלו. השופט נחום שטרנליכט, מינה כמומחה מטעם בית המשפט את הקרדיולוג, פרופסור יעקב דרורי. זה הבחין מייד, כי הכיסוי הביטוחי שהפניקס מכרה לציבור הרחב, חסר ערך. "אילו היו מקבלים את אמות המידה הרפואיות של הפניקס, רוב הלוקים באוטם שריר הלב, לא יהיו זכאים לקבל את תגמולי הביטוח". המומחה הוסיף את חששו, כי "המבוטחים כלל אינם מודעים לכך, כי ביום פקודה לא יוכלו לממש את זכאותם".

ומה לגבי לנמן? כאן קבע פרופסור דרורי בצורה נחרצת כי "על פי אמות המידה הרפואיות, לנמן לקה בהתקף לב ואבחנה זו הינה חד משמעית".

ניתן היה לצפות, כי הפניקס תיסוג בשלב זה. מה גם שנציגיה נתנו את הסכמתם למינוי פרופסור דרורי. אולם לא כך היה. השופט שטרנליכט נאלץ להמשיך בדיון עד למתן פסק דין.

העמידה הדווקנית של הפניקס, על כך שהמבוטח יוכיח לה גלי Q, קובע השופט, "הינה עמידה על זכות חוזית שלא בתום לב". אין זה סביר, כי המבוטח יחשוב לתומו שהוא מחזיק ביטוח להתקף לב והנה לאחר שעבר אירוע טראומתי של התקף לב, ימצא עצמו בפני שוקת שבורה רק משום שהתקף לב מוגדר בפוליסה שלא בהתאם להגדרות הרפואיות המקובלות.

גישת הפניקס, מוסיף השופט, מנוגדת גם לדוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח, אשר אומצה על ידי בתי המשפט בארץ מתוך הפסיקה האמריקאית. ציפייתו של כל מבוטח סביר היא, כי יקבל תגמולי ביטוח, אם יעבור אוטם שריר הלב בהתאם למשמעותו המקובלת בקרב הקהילה הרפואית. דוקטרינה זו, מזכיר השופט, מאפשרת לבית המשפט לפסוק אפילו בניגוד לתנאים מפורשים בפוליסת הביטוח. הדרישה לגלי Q, תוביל לתוצאה לפיה, רוב המבוטחים אשר חוו התקף לב, לא יהיו זכאים לתגמולים. תוצאה זו הינה אבסורדית, איננה סבירה, ואינה מתיישבת עם ציפייתו הסבירה של המבוטח.

אבל זו בעיה של המבוטח, טענו נציגי הפניקס, שלא בדק היטב את תנאי הפוליסה בטרם רכש אותה ולא הבחין מבעוד מועד כי בנפול עליו אסון, לא יקבל דבר.

טענה זו קוממה את השופט. "אין זה סביר לצפות ממבוטחים להתייעץ לגבי כל מונח ומונח בפוליסה עם אנשי מקצוע. דרישה זו אינה מתקבלת על הדעת ותעמיד את ציבור המבוטחים בפני גזירה שלא יוכל לעמוד בה".

בסופו של דיון, חייב השופט שטרנליכט את הפניקס לשלם ללנמן את תגמולי הביטוח עבור התקף הלב, בתוספת הוצאות משפט של פחות מ-10%.

כאן עולה שוב שאלה קשה. מבוטח המנסה למכור לוקשים לחברת הביטוח, מוקע כרמאי ומאבד את כל זכויותיו. לעומת זאת, חברת ביטוח המוכרת למבוטח כיסוי חסר ערך, ננזפת בלשון רפה ולא נושאת בכל סנקציה. מדוע האפליה? לשופטים פתרונים.