מחלוקת רופאים: האם חובה לטפל בסרטן ערמונית?
ד"ר יגאל גת וד"ר מנחם גורן גילו מנגנון פיזיולוגי שמסביר את הקשר בין הגדלה של הערמונית לסרטן הערמונית. התגלית העולמית מציפה מחדש את הדילמה בעולם הרפואה: האם לערוך בדיקות סקר לגילוי סרטן הערמונית והאם בכלל לטפל בו?
הנה חידה: איך ייתכן שעם הגיל עולה שיעור הגברים הסובלים מסרטן הערמונית, מחלה שבה רמות גבוהות מדי של ההורמון הגברי טסטוסטרון בערמונית משחקות תפקיד מפתח בהתפתחותה, כאשר בו בזמן רמות הטסטוסטרון בדם של הגברים הולכות ופוחתות?
קראו עוד על סרטן הערמונית:
- סרטן הערמונית: פריצת דרך מאריכה חיי החולים
החידה הזאת, שהייתה במשך שנים אחת האניגמות הכי גדולות ברפואה, פוענחה לאחרונה על ידי צוות חוקרים ישראלים. החוקרים, בראשות ד"ר יגאל גת, מומחה בעל שם עולמי לפוריות הגבר ולחקר הערמונית, וד"ר מנחם גורן, מומחה לרדיולוגיה, גילו מנגנון פיזיולוגי שלא רק מסביר את הפרדוקס, אלא גם קושר בין סרטן הערמונית להתפתחות בעיה שכיחה נוספת האופיינית לגיל בוגר - הגדלה שפירה של הערמונית. זהו קשר הנחשף כאן לראשונה.
יתרה מכך, על פי מומחים בתחום, ייתכן שהשניים מצאו גם את הסיבה המסתורית להתפתחות סרטן הערמונית.
הנתיב הלא ידוע של הטסטוסטרון
הקשר בין סרטן הערמונית להגדלה שפירה בערמונית, כמו גם הסיבה להתפתחות סרטן הערמונית, לא היו ידועים עד כה. למרות שכבר לפני יותר מ-60 שנה גילו המדענים צ'ארלס הגינס וקלארנס הודג'ס שרמות גבוהות של טסטוסטרון גורמות לשגשוג תאי הערמונית ולהתפתחות סרטן הערמונית וזכו על כך בפרס נובל, מחקרים נוספים לא מצאו שום קשר בין רמות הטסטוסטרון בדם ובין סרטן הערמונית.
הסברה הייתה שההורמון הזה משחק תפקיד קטן, אם בכלל, בהתפתחות סרטן הערמונית.
ד"ר גת וד"ר גורן זיהו נתיב המוביל את הטסטוסטרון ישירות לערמונית בלי שיעבור במחזור הדם הכללי. בעקבות זאת, בדיקות הדם השגרתיות לא מייצגות את מה שמתרחש בתוך הערמונית, ששם רמות הטסטוסטרון גבוהות (לעתים קרובות הרמות בדם הכללי דווקא נמוכות), והערמונית מוצפת ב"אובר-דוז" עצום של טסטוסטרון.
ד"ר גת וד"ר גורן הצביעו על כך ששתי הבעיות הן התוצאה המשנית של וריקוצלה, ליקוי במערכת ניקוז הדם במפשעה, ששכיחותו עולה עם הגיל. הווריקוצלה גורמת לכך שתאי הערמונית טובלים באוקיינוס של טסטוסטרון, שלעתים מוביל לשגשוג תאי הערמונית, להגדלתה ולהתפתחות סרטן.
"במצב רגיל הטסטוסטרון המיוצר באשכים נע לתוך מחזור הדם הכללי דרך ורידים אנכיים העולים מהאשכים כלפי מעלה", מסביר ד"ר גת. "הוורידים מוליכים את הדם ועמו הטסטוסטרון במסלול ארוך ללב ובחזרה דרך מערכת העורקים עד לערמונית, במהלכו מדולל הטסטוסטרון באופן משמעותי, ורובו נקשר לחלבון שנקרא SHBG. בסופו של דבר הטסטוסטרון מגיע אל הערמונית כשהוא מדולל פי 100 ויותר, ומתוכו כ-1%־2% הוא טסטוסטרון חופשי שעשוי להשפיע על שגשוג תאי הערמונית.
"הבעיה היא שעם השנים נפגעת יעילותם של השסתומים החד כיווניים המצויים בוורידים האנכיים, אותם שסתומים שמאפשרים לדם לעלות למעלה בניגוד לכוח הכבידה. כשתפקודם לקוי, כוח הכבידה דוחף את הדם כלפי מטה, והוא סוטה מהמסלול וזורם בנתיב החלופי שגילינו בכיוון ההפוך - ישירות לתוך הערמונית. מכיוון שהוא לא עובר דילול, ריכוז הטסטוסטרון החופשי המגיע לערמונית גבוה ביותר מפי 100 מהנורמלי!
"מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים הראו שכמעט לכל הגברים בגילאי 90 ומעלה יש סרטן בערמונית ללא סימנים מסיבה לא ידועה, גם אם סיבת המוות שלהם לא הייתה סרטן הערמונית. בו זמנית ידוע ששכיחות ההגדלה השפירה של הערמונית אף היא הולכת ועולה עם הגיל, כשבגיל 75 ומעלה, כ-70% מהגברים סובלים ממנה, ובגילאי 80 ומעלה כמעט כולם. המכנה המשותף היחיד לשתי התופעות הוא הטסטוסטרון החופשי שנכנס לערמונית דרך אותה 'דלת אחורית'".
מסקנתם של ד"ר יגאל גת וד"ר מנחם גורן זכתה לחיזוק מצד חוקרים חשובים בעולם בתחום האורולוגיה. במאמר מומחה שפורסם בכתב העת European Urology כתבו חוקרים מובילים בתחום: "וריקוצלה (...) יכולה להיות הקשר להגדלת השכיחות של סרטן ערמונית מדרגה גבוהה. ד"ר גת ועמיתיו מציגים מודל פיזיקלי משכנע המסביר את ההשפעה המזיקה של הווריקוצלה על הערמונית".
אם מחקרי המשך אכן יראו שזאת הסיבה להתפתחות סרטן הערמונית, ייתכן מאוד שיהיה בכך כדי להשפיע על האבחון, המניעה והטיפול במחלה. בינתיים הגילוי הזה מציף מחדש שתי דילמות רפואיות המסרבות לרדת מסדר היום האורולוגי. הראשונה: האם לבצע או לא לבצע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, והשנייה - האם נכון לטפל בכל מקרה של סרטן הערמונית? ריכזנו עבורכם את המידע העדכני ביותר בסוגיות אלה.
האם כדאי בכלל להיבדק?
הבדיקה הראשונית לזיהוי סרטן הערמונית נקראת PSA. זו בדיקת דם המודדת את רמתו בדם של חלבון המיוצר בתאי בלוטת הערמונית. טווח הרמות התקינות של ה-PSA נע בין 0.0 ל-4.0 ננוגרם למיליליטר, כשתוצאה נמוכה מ-4 נחשבת לנורמלית, ואילו כל ערך מעל 4 נחשב ללא תקין ועלול להעיד על נוכחות תאי סרטן.
מאז שאושרה הבדיקה ב-1994 על ידי ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) כבדיקת סקר שגרתית לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית אצל גברים בני 50 ומעלה, המליצו לנו הרופאים לבצעה מדי שנה. ואולם, בשנים האחרונות מתחולל ויכוח סוער שמפלג את הקהילה הרפואית לשני מחנות, בעד ונגד המשך בדיקות PSA כסקר.
המצדדים טוענים שמאז אישורה צנחו משמעותית שיעורי התמותה מסרטן הערמונית. מנגד טוענים המתנגדים שכלל לא ברור אם הירידה בתמותה נובעת מהבדיקה או מהשיפורים המשמעותיים בטיפול במחלה. זאת ועוד: רמות PSA גבוהות מעידות ברוב המקרים לאו דווקא על סרטן אלא על הגדלה שפירה של הערמונית או על זיהום.
למעשה, על פי החברה האמריקאית לסרטן, רק ל-25%־35% מהגברים שעוברים ביופסיה בעקבות ממצא של רמת PSA גבוהה נמצא סרטן בערמונית. חמור מכך, ביצוע תכוף מדי של בדיקות סקר מוביל לזיהוי גידולים קטנים שיתפתחו לאט מכדי להיות קטלניים, ולגברים רבים נגרם נזק עצום, נפשי וגופני.
פרופ' ג'ק בניאל, מנהל האגף האורולוגי במרכז הרפואי רבין: "צוות בדיקה של הקונגרס האמריקאי המליץ לפני כמה שנים להפסיק לבצע את הבדיקה כסקירה שגרתית לגברים בריאים מעל גיל 75, בנימוק שסרטן הערמונית מתפתח בדרך כלל באיטיות רבה ובמקרים רבים אינו גורם לסיכון או לתסמינים המורגשים על ידי החולה. התועלת בבדיקה לגברים בני 75 ומעלה מועטה, ואילו הטיפולים האגרסיביים במחלה עלולים לפגוע באיכות החיים באופן ניכר".
לפני כחצי שנה המליץ כוח המשימה לשירותי מניעה של ארצות הברית, הפועל מטעם משרד הבריאות האמריקאי, לכל הגברים הבריאים, לא לבצע בדיקת PSA כבדיקת סקר שגרתית. גם הוא קבע שכל תועלת אפשרית בבדיקה תהיה פחותה מהנזק. ולמרות הכל, המילה האחרונה בנושא עדיין לא נאמרה, והחברה האמריקאית לסרטן ואיגוד האורולוגים האמריקאי עדיין דבקים בהמלצה לבצע את הבדיקה בשילוב בדיקה רקטלית, אחת לשנה, לכל גבר מעל גיל 50.
גם בישראל קבע משרד הבריאות כי אין הצדקה לבצע את הבדיקה כשגרה, וגם אצלנו איגודי הרופאים הרלוונטיים דווקא כן ממליצים לכל גבר מגיל 50 ומעלה לבצע את הבדיקה אחת לשנה.
אז מה עושים? אם אתם סובלים מקושי במתן שתן, או לחלופין בעלייה בתדירות מתן השתן, בעיקר בלילה, כאבים בעת ההשתנה או דם בשתן, חשוב שתפנו לרופא ותבצעו את הבדיקה בהקדם. אם יש במשפחתכם עבר של סרטן הערמונית, אתם נמצאים בסיכון גבוה, ולכן חשוב לבצע את הבדיקה בשילוב בדיקה רקטלית, אחת לשנה, מגיל 50 ומעלה. כל השאר מתבקשים לקחת צד בוויכוח, ולקוות לטוב.
האם צריך לטפל בסרטן הערמונית?
חלק לא מבוטל מהרופאים סבור שאם מתגלה גידול סרטני בשלביו הראשוניים והוא נמצא בערמונית בלבד, אפשר להסתפק במעקב פעיל באמצעות בדיקות ביופסיה חוזרות, ורק אם חל שינוי, מתחילים לטפל.
גישה זו מנוגדת כמובן לגישה המסורתית, הגורסת שבסרטן צריך לטפל באגרסיביות ויש להסיר את הבלוטה בשלמותה באמצעות ניתוח או להפציץ אותה בקרינה.
מדובר בהתלבטות רצינית ביותר. בלוטת הערמונית ממוקמת במוצא שלפוחית השתן לפני החלחולת, ובתוכה עוברת השופכה, שמרוקנת את השתן מהשלפוחית (זו הסיבה שכאשר היא מוגדלת, מופיעים קשיים בהטלת שתן). נוסף על כך, הערמונית גם מאוגפת על ידי רשת מורכבת של עצבים זעירים, שחלקם אחראים לזקפה ומשחקים תפקיד חשוב בהנאה המינית, וחלקם אחראים לשליטה בהטלת השתן. לכן, כל טיפול, בניתוח או בקרינה, עלול לפגוע באונות המינית וביכולת להטיל שתן.
שיעורי ההישרדות מסרטן הערמונית גבוהים, כ=85%־90%, גם אצל גברים שאינם עוברים כל טיפול, מאחר שרוב הגידולים הסרטניים בערמונית נוטים לצמוח באיטיות, ולמעשה אינם מסכני חיים.
"רוב מקרי סרטן הערמונית מאובחנים בגלל בדיקות סקר ולא בעקבות תלונות על תסמינים, ולא בטוח כלל שיגרמו צרות בהמשך או יתפתחו למצב מסכן חיים", מסביר ד"ר דניאל קייזמן, מנהל השירות לגידולי דרכי השתן במכון האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר. הסיכון בדחיית הטיפול הוא שאם הגידול אכן יתפשט, בטיפול מאוחר אחוזי ההצלחה קטנים יותר. סטטיסטית, נמצא שבטווח של עשר שנים כן נמצא יתרון לניתוח על פני המעקב.
אז מה עושים? "ההחלטה מתבססת על כמה שיקולים שמביאים בחשבון את השלב שבו נמצא הגידול, את מצב החולה והערכת תוחלת החיים שלו ואת היתרונות והחסרונות של שיטות הטיפול השונות עבורו", מסביר פרופ' בניאל.
הערכת הסיכון מתבצעת בהתאם לתוצאות של ה-PSA והביופסיה, שתוצאותיה מקבלות אף הן ציון על פי מדד שנקרא גליסון. טווח הציונים נע בין 6 (גידול קל יחסית) ל-10 (גידול עם פוטנציאל ממאירות גבוה מאוד). "ככל שתאי הסרטן דומים יותר לרקמה הרגילה מבחינת המבנה והפיזור שלהם, כך ציון הגליסון יהיה נמוך יותר", מסביר ד"ר קייזמן. בהתאם לציוני שתי הבדיקות, מחלקים את החולים לשלוש קבוצות סיכון:
PSA עד 10 וציון גליסון 6 - הסיכון הנמוך ביותר להתקדמות הסרטן ולהתפשטותו. קבוצה זו היא המתאימה ביותר לגישה של מעקב פעיל.
PSA 20-10 וציון גליסון 7 - רמת הסיכון בינונית, והתחזית להתקדמות הסרטן מעודדת פחות. במקרה כזה ממליצים הרופאים לרוב על ניתוח או על הקרנות.
PSA גבוה מ-20 ו/או ציון גליסון 8 ומעלה, או שבדיקה רקטלית או בדיקת אולטרסאונד מצביעות על כך שהגידול חרג מחוץ לערמונית - קבוצת הסיכון הגבוה ביותר. במקרה כזה ניתוח או הקרנות הם הכרח.
איך לעכב את הגדלת הערמונית?
- צנתור
איך זה עובד? שיטת הטיפול החלוצית של ד"ר יגאל גת וד"ר מנחם גורן (שיטת גת-גורן) מבוססת על צנתור הוורידים הפגומים שגורמים להזרמת הטסטוסטרון לתוך הערמונית, וסגירתם באמצעות החדרת צנתר דקיק לאזור חלל הבטן התחתונה. הצנתור מבוצע בהרדמה מקומית בלבד, ואורך כשעתיים, אחריו יכול המטופל לשוב לביתו, ובתוך 24־48 שעות לחזור לשגרה.
יתרונו המרכזי: הצנתור מטפל במקור הבעיה - חסימת נתיב הטסטוסטרון לערמונית. יתרון נוסף הוא בבטיחותו. מאחר שהאזור המצונתר מרוחק מהערמונית ומשלפוחית השתן, נמנעים הסיכונים לאימפוטנציה ולאי שליטה על מתן שתן הכרוכים בניתוחים רגילים. על פי מחקרים בינלאומיים שבדקו את השיטה, נמצא כי אצל 85% מהמטופלים חל שיפור ניכר לאורך זמן בהקטנת נפח הערמונית ובתסמינים הנלווים.
מתי מתאים? לכל מצב של הגדלה בערמונית. הטיפול לא מבוצע במקרה שהמטופל סובל ממחלות קשות שבגללן אין אפשרות לצנתר (כמו אי ספיקת כליות, אי ספיקת כבד או מחלות קרישה נדירות).
כלול בסל התרופות? לא. עלות הצנתור 15,000 דולר (בדומה לעלות ניתוח פרטי). הוא מכוסה בחלק מהביטוחים הפרטיים.
- טיפולים תרופתיים
בשנים האחרונות פותחו כמה תרופות חדשות ויעילות לטיפול בתסמינים ולעיכוב צמיחת הערמונית ואף להקטנתה. בעקבות הופעתן צנח שיעור הניתוחים ב-40%־50%.
1. קולטני אלפא סלקטיביים (אומניק־אוקאס, טמסולוסין, טמסולין)
איך זה עובד? התרופות מסייעות בהרפיית השרירים המקיפים את צוואר שלפוחית השתן, מה שמקל על התסמינים ועל זרימה קלה וחופשית יותר של שתן. התרופות מטפלות רק בתסמינים ואינן משפיעות על המשך גדילת הערמונית, אך יתרונן המרכזי בעובדה שההקלה מופיעה בתוך ימים ספורים מתחילת הטיפול.
מתי מתאים? כשהערמונית קטנה יחסית ובכל זאת התסמינים מפריעים מאוד.
כלול בסל התרופות? כן.
2. דאודורט
איך זה עובד? תרופה זו, שהושקה לפני כמה חודשים, משלבת בין שני רכיבים: חוסם אלפא ומעכב האנזים 5 אלפא רדוקטז. זה האחרון אחראי להפיכת הטסטוסטרון לנגזרת הפעילה שלו דהידרוטסטוסטרון (DHT), המשחק תפקיד מרכזי בהגדלת הערמונית. עיכוב ייצור האנזים מביא לכיווץ הבלוטה בהדרגה לכשליש מגודלה לפני תחילת הטיפול.
שילוב שני הרכיבים מאפשר לתרופה לפעול בשני מישורים בו זמנית - גם מפחיתה את התסמינים בתוך כמה ימים, וגם פועלת באופן מתמשך להקטנת הערמונית. יתרה מכך, במחקרים נמצא שהשילוב מביא לשיפור משמעותי בתסמינים יותר מכל אחד מהטיפולים בנפרד.
מתי מתאים? כשהערמונית מוגדלת וגם התסמינים מציקים מאוד.
כלולה בסל התרופות? לא. עלותה באופן פרטי 200 שקל. כיום התרופה נמצאת בביטוח המשלים של קופת חולים מאוחדת בלבד, אך מתנהל מו"מ עם הקופות האחרות, וההערכות הן שבזמן הקרוב היא תיכלל בביטוחים המשלימים של כולן.
כל הטיפולים החדשים נגד סרטן הערמונית
טיפולים תרופתיים
סרטן הערמונית הוא הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים מסרטן בעולם המערבי. רוב מקרי המוות מתרחשים עקב התקדמות המחלה לסרטן העמיד לסירוס. עד לאחרונה הייתה התרופה טקסוטר הטיפול היחיד לשלב זה, ואצל חולים שתאי הסרטן שלהם פיתחו אליה עמידות, לא היה מענה שיעזור להאריך את הישרדותם. בשנתיים האחרונות הוכחו שלושה טיפולים תרופתיים חדשים כמאריכי הישרדות בשלב זה.
1. ג'בטאנה
איך זה עובד? מדובר בתרופה כימותרפית מהקבוצה שאליה שייכת הטקסוטר. אולם בניגוד לה הג'בטאנה אינה מושפעת מחלבוני העמידות לכימותרפיה המצויים על גבי התא הסרטני, ש"שולפים" את הכימותרפיה מתוך התא.
כלולה בסל? כן, לחולים עם סרטן ערמונית גרורתי שהתקדם לאחר הטיפול בטקסוטר או במהלכו.
2. אבירטרון
איך זה עובד? זו תרופה הורמונלית המעכבת סלקטיבית את האנזים CYP17, בעל תפקיד מפתח בייצור הטסטוסטרון, ש"מתדלק" את צמיחת הגידול. היא מורידה את רמותיו בדם וגם בגידול עצמו. אבירטרון מאריכה את חיי החולים שגידוליהם עמידים בפני כל הטיפולים ההורמונליים, ואפילו בפני כימותרפיה.
כלולה בסל? לא.
3. חיסון תאי דנדרטי (Sipuleucel־T)
איך זה עובד? תאי הדם של החולה מעובדים מחוץ לגופו לצורך הכנת החיסון ולאחר מכן הם מוחזרים לגופו. הטיפול מעורר תגובה של תאי מערכת החיסון כנגד תאי הסרטן.
כלול בסל? לא. אינו זמין כיום בארץ אלא רק במרכזים בחו"ל.
4. דנוזמב
איך זה עובד? מדובר בתרופה ביולוגית מכוונת עצם, שנמצאה כמפחיתה תופעות של שברים וכאבים עזים בחולים עם גרורות בעצמות.
כלול בסל? כן, לחולים עם גרורות בעצמות.
- ניתוח רובוטי
איך זה עובד? מדובר בניתוח זעיר פולשני המבוצע בעזרת רובוט המכונה דה-וינצ'י. בניתוח מבוצעת כריתה של הערמונית הנגועה בסרטן ושל קשרי לימפה בסביבתה. למעשה, הניתוח נעשה באותו אופן כמו ניתוח לפרוסקופי רגיל, באמצעות כמה חתכים זעירים המאפשרים העברת מכשירים. ואולם, בעוד שבלפרוסקופיה המצלמה מציגה תמונה דו-ממדית, כאן התמונה המוצגת היא תלת-ממדית.
נוסף על כך, בניתוח הרובוטי המנתח מפעיל את המכשירים באמצעות מערכת משוכללת, בעוד שבלפרוסקופיה הרגילה ידי המנתח קשורות פיזית למכשירים, וטווח התנועה של המכשירים מוגבל.
מבחינת המנותח, היתרון העיקרי הוא בטווח המיידי - החלמה קלה יותר, פחות כאב וחזרה לתפקוד מיידי. עם זאת, חשוב לציין ששיעור ההצלחה של הניתוחים הרובוטיים דומה לזה המושג בניתוחים הלפרוסקופיים.
כלול בסל? כן. מבוצע בשישה מרכזים רפואיים: רבין, הדסה עין כרם, איכילוב, רמב"ם, שיבא תל השומר ואסותא.
לפנייה לכתב/ת 
