17:52 - אין חריג. 20:13 - אין מענה. X על הפיקוח

אם היו נשמרות ההוראות, אולי אפשר היה להציל את בן זיגייר - זו השורה התחתונה מדו"ח חקירת נסיבות מותו של "האסיר X", איש המוסד שהתאבד בתאו ב-15 בדצמבר 2010. הדו"ח שנחשף כמעט במלואו היום (ה') מפרט את הכשלים ומתמקד בכמעט שעתיים וחצי של דממת אלחוט - בין 17:52 ל-20:13 - "חלון ההזדמנויות האובדני" שבמהלכו תלה עצמו זיגייר עם סדין בתא השירותים. ולמרות כל זאת, המדינה החליטה שאיש לא יעמוד לדין.

• לדו"ח המלא על אודות התאבדותו של בן זיגייר - לחצו כאן
• לקריאת ההודעה המלאה של פרקליטות המדינה - לחצו כאן
• עדכונים נוספים בעמוד הפייסבוק של ynet
  

בפירוט הכשלים ביום האירוע, מתארת השופטת דפנה בלטמן קדראי כיצד אויש מרכז השליטה (משל"ט) בכלא איילון בארבעה אנשי שירות בתי הסוהר בלבד במקום חמישה, בשל מחסור בכוח אדם. הכשל היה "משמעותי במיוחד" לנוכח תרגיל שהתקיים באותו יום ו"הגביר את הלחץ במשמרת המשל"ט". מעבר לכך, במקום מחדר המפקח, עבר רס"מ מ.ע., האיש שהיה אמור לפקח על אגף 15, לעבוד מהמשל"ט. משם אפשר לראות את שלוש המצלמות שהותקנו בתאו של זיגייר, "אבל המשמעות היא הפחתה ברמת הפיקוח על אגפי ההפרדה".

פרשת "האסיר X" - כתבות נוספות ב-ynet:

• השב"ס נוקה: לא יוגשו אישומים בפרשת האסיר X
• שעות לפני המוות: זיגייר קיבל הודעה קשה מאשתו
• אוסטרליה: לא קיבלנו מידע מקיף על מות זיגייר
• דיווח: זיגייר התכוון להעביר מידע לחיזבאללה
• תחקיר: זיגייר הוביל לחשיפת סייעני מוסד בלבנון
  

בהתאם לבדיקות של פסיכיאטרים ועובדות סוציאליות, נקבע שיש לצפות על זיגייר מדי חצי שעה ולתעד ביומן. היומן

עצמו נשאר בחדר המפקח. מ.ע. כתב ביומן ב-17:52:

"מ.מ.מ יצא מהאגף לאחר שנעל את התא במנעולית. אין חריג".

ב-19:37 נרשם:

"חובש תורן א.א.ט נכנס לאגף למסור טיפול רפואי לאסיר ד'"

התיעוד הבא מ-20:13 כבר נוגע להיעדר מענה לאינטרקום מצד זיגייר, ובהמשך למציאת הגופה ב-20:19.

החובש נכנס לפי העדויות לתא אחר, באגף 13, וסוהר שהכניס אותו נכנס גם לחדר המפקח ותיעד זאת בטעות ביומן של אגף 15.

אלא שלפי התיעוד במצלמות, בדיעבד ניתן היה להבחין כבר מ-18:54 במצב מחשיד של טלוויזיה דלוקה בעוד שזיגייר בשירותים.  אז הוא קם ממיטתו, הדליק את הטלוויזיה, נכנס לשירותים ושם תלה את עצמו. לא ניתן לאשש, קובעת השופטת, את עדותו של מ.ע ולפיה הוא צפה בכל חצי שעה בזיגייר גם שלא רשם זאת ביומן כנדרש.

אילוסטרציה. השופטת: "מחסור בכוח אדם במרכז השליטה"

בעיה נוספת נוגעת לשלוש המצלמות בתא ולמנורת אינפרא-אדום שאמורה להידלק כשהוא חשוך. באחת מהן (116) כלל לא ניתן היה לצפות מעמדת הבקרה במשל"ט - שם היה אותו סוהר בעת ההתרחשות. בנוסף, ממצאי החקירה

העלו כי יכולת הצפייה בתא משתי המצלמות בשחור-לבן לקויה.

השופטת מתארת כי מצפייה מוקפדת - גם בתנאי הראות הלקויים - ניתן היה להבחין בזיגייר קם ממיטתו ויוצא למקלחת, ושם מבצע תנועות. אחר כך, ממצלמה 116 ניתן היה להבחין בצפייה מאוד מוקפדת בפלג גופו העליון ללא תנועה.

בהמשך מפורטות עדויות של אנשי השב"ס - מי ידע על התקלה והבעיות, מי דיווח ומי לא. קצין טכנולוגיות וטכנאי העידו כחודשיים לפני המקרה פנו לקצין המודיעין ודרשו לשדרג את המצלמות, כפי שבוצע במקביל באגף 13, אולם נענו כי אין אישור כניסה לתא וממילא מנהל הפרויקט הודיע שנגמר התקציב.

הקמ"ן טען שלא ידע על תקלת צפייה באחת המצלמות מתוך המשל"ט. לגבי הדרישה לשדרוג, העיד כי לצורך כך נדרש להכניס טכנאי של חברה חיצונית לתא למשך חצי יום. בשל הרגישות, הוא ביקש לקבל מהקצינים פנייה בכתב כדי להעבירה לבכירים ממנו, אולם לא קיבל כזו. הוא גם לא עדכן בכך איש.

הדו"ח: אלה בעלי התפקידים האחראים למחדל

רב כלאי ע.ע. (קצין מודיעין איילון עד דצמבר 2010), לא פעל בנחישות לתיקון אמצעי הראייה באגף 15. רב כלאי ש.ע (קצין טכנולוגיות בכלא איילון), לא פעל בנחישות לתיקון אמצעי הראייה באגף 15. העובד הסוציאלית ל.ש לא זיהתה את סערת הנפש שבה היה זיגייר כחריגה.

בדו"ח הפרקליטות שהותר לפרסום על פי החלטת בית משפט השלום בראשון לציון מופיעים פרטים מהשיחה בין זיגייר לאשתו ביומו האחרון - 15 בדצמבר 2010, ונכתב כי בסיומה הבחין מש"ק המודיעין כי זיגייר "בוכה, עצבני ונסער". בנוסף,

נכתב כי השיחה כללה "הודעה קשה עבור זיגייר".

לפי הדו"ח, בשעה 11:10 נכנסו לתא המנוח אשתו ובתו הקטנה, שאותן ליווה מש"ק המודיעין. בשעה 12:05 נכנס מש"ק המודיעין לתא על מנת ללוות את בני משפחתו של המנוח החוצה, ובעדותו מסר כי הבחין שהוא בוכה, עצבני ונסער. המנוח ביקש למסור לאשתו פתק שהחזיק, אולם מש"ק המודיעין סירב ובתגובה לכך קרע המנוח את הפתק והביע זעם.

אשתו של זיגייר ביקשה לאפשר לה להיכנס שוב לתא על מנת לנסות להרגיעו והמש"ק נעתר לכך באופן חריג. לדבריו, נכנסה אשת המנוח לתא למספר דקות נוספות ובצאתה הבחין כי היא בוכה. בחומר הראיות נכללות עדויות לגבי תכני המפגש בין המנוח לרעייתו. מאלה נלמד כי אלה כללו הודעה קשה למנוח.

דו"ח חלקי על אודות נסיבות מותו של זיגייר פורסם כבר בפברואר, כמה ימים לאחר חשיפת הפרשה. לפי תחקיר בעיתון הגרמני "דר שפיגל", זיגייר עבד במוסד במשך חמש שנים - עד שנעצר בגין "פשעים חמורים" שהיקפם לא פורסם. חקירה פנימית שתכניה הגיעו לידי העיתון הגרמני גוללה את הרקע למעצר וההתאבדות שהגיעה אחריו. לפי "דר שפיגל", זיגייר נחשד שהעביר לתומך של חיזבאללה את שמותיהם של שני אישים שפעלו בשירות המוסד - זייד אל-חומסי ומוסטפה אל עוואדה.