התלוננתם על כאבי גב? הביטוח שלכם בסכנה

בת שבע סימן טוב ניסתה להזיז את מכונת הכביסה שבדירתה. לפתע פילח את עמוד השדרה שלה כאב בלתי נסבל. הרופאים אבחנו פריצת דיסק. סימן טוב הוּשבתה מכל עבודה למשך 5 חודשים.

• רעידת אדמה? הציבור לא ממהר לרכוש ביטוח
• המדען נפצע בתאונה ויפוצה ב3.8 מיליון שקל
• על גזל נשים בשמירת הריון שמעתם?
  

בן זוגה של סימן טוב הוא עובד מדינה. בן הזוג, כמו שאר עובדי המדינה, קיבל צ'ופר: זכאות לרכוש ביטוח תאונות אישיות בתאגיד הביטוח הראל. כמה חכם היה בעלי, חשבה סימן טוב בינה לבינה, כאשר מימש את הזכאות ואף נענה להצעת הראל להוסיף גם אותי, כבת זוגו לביטוח.

צירוף בת הזוג לביטוח היה כרוך בתוספת פרמיה בשיעור של 130% מידי חודש בחודשו. האם התשלום הצדיק את עצמו כאשר בת הזוג נזקקה לביטוח? מיד נראה.

חריג בין 70 חריגים

סימן טוב פנתה אל הראל וביקשה את תגמולי הביטוח עבור 5 החודשים בהם לא עבדה.

למה את מטרידה אותנו, נזף בה מסלק התביעות. הפקיד שלף פוליסה בשם "ביטוח ריסק תאונות אישיות לעובדי המדינה". בפוליסה הופיעו מאות סעיפים. בכל אחד מהם חריגים. אצבעו של הפקיד נחה על אחד הסעיפים שרק הוא לבדו הכיל יותר מ- 70 חריגים. באחד החריגים היה רשום: "פוליסה זו אינה מכסה אי כושר עבודה שנגרם על ידי כאבי גב".

סימן טוב הבינה כי דוחים אותה בקש. אכן בעבר סבלה מכאבי גב משך יומיים אבל אלה חלפו הרבה לפני התאונה. היא לא ישבה בבית בגלל כאבי הגב בעבר אלא כתוצאה מפריצת הדיסק בהווה. סימן טוב פנתה לעזרת בית המשפט לתביעות קטנות בראשון לציון.

כאן יש לעצור ולהסביר תופעה בלתי נתפסת המאפיינת את תחום הביטוח. אחת מראשי הענף תיארה אותה במשפט הציורי "להסתיר בחריוני ציפורים את האותיות הקטנות עד שהצרכן לא יודע באמת מה הוא משלם ומה הוא מקבל".

פוליסות הביטוח מנוסחות בלשון שאינה מובנת עם אינסוף חריגים המרוקנים את הביטוחים מתוכן. השופטים מתייחסים לפוליסת ביטוח כאילו מדובר בחוזה שנולד במשא ומתן בין שני טייקונים מלווים בגדולי המומחים ועורכי הדין. אבל האמת היא שתנאי הביטוח נקבעים למעשה חד צדדית, על ידי קרטל ביטוח עם אינטרס להמשיך ולגבות למעלה מ- 80 מליארד שקל מידי שנה ולא לשלם דבר כשמגיע רגע האמת.

לציבור המבוטחים אין כל אפשרות לדעת מה באמת כולל הכיסוי הביטוחי עליו הוא משלם לעיתים לכל אורך תקופת חייו.

יאמר הקורא התמים ומה עם המפקח על הביטוח? הרי הוא מייצג את הציבור. הוא בוודאי מנהל משא ומתן קשוח על תנאי הביטוח ונלחם על כל סעיף וסעיף בפוליסה כדי שהמוצר הביטוחי יהא בעל ערך.

אז זהו שלא. נער הייתי וזקנתי בענף הביטוח וראיתי בתדהמה איך הדברים נעשים. במקום להשקיע במוצר הביטוחי, תאגידי הביטוח מעסיקים בכספנו את מיטב המומחים. אלה מנסחים את הפוליסות כך שלמראית עין בלבד הן תהיינה בעלות תוכן. מולם ניצב המפקח על הביטוח עם כל הסמכויות שבעולם להגן עלינו אבל חסר יכולת ורצון להתמודד עם תאגידי הביטוח. ולמה שיגן עלינו? לעיתים במשא ומתן על תנאי הביטוח הוא פוגש במעביד הבא שלו. למבוטח הישראלי לא נותר לפיכך אלא לסמוך על שופטי ישראל.

טענות הביטוח התחלפו, השופטת לא התרשמה

נחזור אל סימן טוב. תביעתה הונחה על שולחנה של הרשמת הבכירה רנה הירש. הרשמת הבחינה מיד כי חריג כאבי הגב מרוקן את הפוליסה מתוכן. הרי רובנו סבל, סובל ויסבול מכאבי גב. מדובר ב"החרגה גורפת, בלתי סבירה... ספק בעיני אם הראל יכולה להסתמך על החרגה גורפת זו" קבעה הרשמת.

זה לא החריג היחיד הרלבנטי, מיהרו נציגי הראל לטעון בפני הרשמת הבכירה בטרם תפסוק לטובת המבוטח, יש חריג נוסף הקובע כי אין כיסוי לאי כושר לעבודה שנגרם "על ידי ליקוי גופני כלשהו שהיה למבוטח קודם לתאונה".

שנה לפני התאונה, הסבירו נציגי הראל לרשמת, הלכה סימן טוב לרופא והתלוננה על כאבי גב. הנה כי כן, לא תאונת מכונת הכביסה השביתה את המבוטחת מעבודה אלא כאבי הגב מעברה.

הרשמת צללה אל תוך המסמכים הרפואיים וגילתה שלטענת נציגי הראל אין כל בסיס. אכן, שנה לפני התאונה, הלכה סימן טוב לאורטופד והתלוננה על כאבי גב. אולם לאחר מנוחה של יומיים שבה לאיתנה והעניין הסתיים בלא כלום. רק שנה לאחר מכן, אירעה התאונה בה הזיזה את מכונת הכביסה ונגרמה לה פריצת דיסק שהביאה להגבלה ניכרת בתנועות, הליכה בצליעה, כיפוף הגב ועוד.

רק עוד טענה אחת, מיהרו נציגי הראל להשמיע בטרם ייפול הפוּר. אדם כמו סימן טוב, שיודעת כי יש לה הסטוריה של כאבי גב, לא צריכה להזיז מכונת כביסה. זו רשלנות, טענו בלהט. למה אנחנו צריכים לשלם לאחת כזו?

אנשים רוכשים ביטוח כדי להגן על עצמם גם מפני רשלנותם שלהם, הזכירה להם הרשמת הבכירה.

בסופו של דיון, הרשמת הבכירה רנה הירש חייבה את הראל לשלם לסימן טוב את מלוא תגמולי הביטוח לתקופה בה הייתה באי כושר, אולם משום מה התעלמה לחלוטין מבקשת סימן טוב לחייב את הראל בפיצוי של 2,000 שקל עבור עגמת נפש. חבל. טענות הראל היו משוללות כל יסוד. מחלוקת אמיתית לא הייתה כאן. רק ניסיון להתחמק מאחריות.

אם בסופו של יום הראל משלמת רק את מה שהייתה צריכה לשלם מלכתחילה, למה שלא תמשיך למכור מוצרים ביטוחיים עם חריגים המרוקנים אותם מתוכן?