עבר ניתוח לא כחוק ובמקום "שיפוי" יקבל "פיצוי"
פיצוי אינו שיפוי. כך קבע לאחרונה ביהמ"ש העליון. המקרה שהובא לפתחו: בקשת צעיר שעבר השתלת כליה בחו"ל להחזר כספי מהפניקס. חברת הביטוח סירבה, בטענה שמימון ההשתלה משמעותה סיוע לסחר באברים. השלום והמחוזי הסכימו עמה. העליון חשב אחרת
בשנת 2005 ערך צעיר בן 15 ביטוח בריאות בחברת הביטוח "הפניקס". שלוש שנים לאחר מכן, מצבו הרפואי הידרדר והוא נזקק להשתלת כליה. הפניקס הסכימה לממן לו השתלה בפיליפינים. אלא שטראומה שחווה הצעיר כשהמתין לכליה בפיליפינים והידרדרות חדה במצבו, הובילו לכך שבסופו של דבר עבר את ההשתלה בקוסובו.
עו"ד חן ורשביאק
עוסק בדיני ביטוח ונזיקין
בשובו ארצה, הסכימה הפניקס להעניק לצעיר גמלה חודשית, אך דחתה את תביעתו לקבלת שיפוי (החזר) על הוצאות ההשתלה או לחילופין פיצוי על מצבו הבריאותי הקשה.
הפניקס טענה כי אינה רשאית לממן את ההשתלה בקוסובו, כיוון שנעשתה בניגוד לחוק השתלת איברים, האוסר על סחר באיברים. לטענתה, הכליה נמכרה לצעיר באופן לא חוקי.
הצעיר, שעמד על כך שההשתלה הייתה חוקית ושקיבל את הכליה בתרומה, הגיש תביעה נגד הפניקס לבית משפט השלום. תביעתו נדחתה וכך גם ערעור שהגיש לבית המשפט המחוזי. משכך, הוא הגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.
הצעיר טען, בין היתר, כי חוק השתלת איברים וחוזר המפקח על הביטוח שהוצא בעקבותיו ושינה את תנאי הפוליסה, לא היו בתוקף כשחתם על הפוליסה שלו.
בין שאר טענותיה, ציינה הפניקס כי האיסור על מימון השתלות שבוצעו תמורת כסף היה בתוקף בעת ביצוע ההשתלה.
פיצוי אינו שיפוי
ביהמ"ש העליון דן בבקשה כערעור. השופט יצחק עמית קבע כי הסיכוי שאלמוני הסכים להעניק למבקש כליה במתנה קלוש, כך שההשערה שההשתלה אינה חוקית היא הגיונית למדי.
השופט הסביר מעט על חוק השתלת אברים, שנכנס לתוקף בשנת 2009, ומטרתו למנוע סחר באברים. בין היתר, החוק אוסר על תיווך בין תורם לנתרם אם הובטח לתורם תשלום ואף מגדיר פעולה זו כעבירה פלילית. בעקבות זאת, הורה המפקח על הביטוח על שינוי תנאי הביטוח על השתלות.
תרומת כליה מחוץ לישראל, הסביר השופט, מותרת רק אם נעשתה לפי החוק של אותה מדינה ובהתאם לחוק השתלת איברים הישראלי.
השופט דחה את הטענה כי החוק לא חל על המבקש, לאור העובדה שההשתלה עצמה נעשתה לאחר שהחוק נכנס לתוקף. גם אם החוק לא היה בתוקף, לא ניתן לאפשר למבטחת לממן את ההשתלה מכח תקנת הציבור, אשר אינה מאפשרת ברמה החברתית-מוסרית, לתת יד לפעולה המוגדרת כסחר באברים.
לפיכך, נקבע כי הפניקס פעלה כדין כאשר לא הסכימה לשפות את המבקש באמצעות החזר כספי עבור ההוצאות בגין ההשתלה. עם זאת, השופט קבע כי אין בכך כדי לאסור על הפניקס לפצות את המבקש.
השופט עמד על ההבדל בין שיפוי לפיצוי: בעוד ששיפוי הוא החזר כספי של ההוצאות בעבור ההשתלה, הפיצוי ניתן עבור מצבו הבריאותי הקשה של המבקש, שבגינו הוא נאלץ לעבור את ההשתלה.
טענת הפניקס - אבסורד
השופט ציין, כי הפוליסות החדשות מכירות בפיצוי שכזה ומבדילות במפורש בינו לבין שיפוי. הבדל זה אינו מספיק ברור בפוליסות הישנות. לא ייתכן שהפוליסות החדשות, אשר נוסחו באופן נוקשה ומחמיר בשל החוק, יאפשרו למבוטח פיצוי, ואילו הפוליסות הישנות, שהן 'רכות' יותר עם המבוטחים, דווקא ישללו מהם את זכות הפיצוי.
"תוצאה זו אינה מתיישבת עם הגיונם של דברים, ולטעמי אף יש בה 'מן האבסורד'", כתב השופט. לסיכום, נקבע, כי חשש הפניקס, כי ידיה כבולות כיוון שתשלום פיצוי למבקש ייחשב לעבירה פלילית, אינו קביל. שכן, תשלום פיצוי על מצבו הרפואי של המבוטח (להבדיל מהחזר על ההשתלה) הוא פעולה מותרת.
לפיכך, הערעור התקבל והפניקס חויבה בפיצוי של 215 אלף שקל וכן ב-75 אלף שקל עבור הוצאות המבקש בשלושת הערכאות.
ביהמ"ש חזר על ההלכה, כי כאשר החוזה מנוגד לתקנת הציבור לא ניתן לאוכפו, תקנת הציבור הינה נורמה מוסרית-חברתית אשר לא חייב כי תהיה מעוגנת בחוק. באמצעות הניתוח של ההבדל בין שיפוי לפיצוי מצא בית המשפט את הדרך לפצות את הצעיר.
- לעיון בפסק הדין
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
