העיקר לא לשלם: חוקר פרטי נגד חולה סרטן

מבוטח של חברת "מגדל" תוגמל על אובדן כושר עבודה. אחרי כמה שנים חשדה החברה שהוא חזר לעבוד והפסיקה לשלם לו. שופט קבע שהחשדות מופרכים ותהה: "כמה מבוטחים צודקים לא שורדים עד סיום משפטם?"

עו"ד רובי אנגל וערן שדהפורסם: 22.12.13 , 16:56

מנהל מלון שחלה בסרטן ובשחמת כבד עבר ב-2005 השתלת כבד. מצבו הנפשי והפיסי לא אפשר לו לעבוד, ובהיותו מבוטח על אובדן כושר עבודה בחברת "מגדל" הוא החל לקבל ממנה תגמולים ב-2006. בנובמבר 2010 פסקו התגמולים מלהגיע. חברת הביטוח הודיעה לו שנודע לה שהוא עבד לאורך כל השנים שבהן קיבל תגמולים, ומשכך היא מפסיקה את התשלום ודורשת החזר הכסף שקיבל עד כה. בתביעה שהגיש המבוטח נגד "מגדל" לבית משפט השלום בתל אביב הוא דרש לחייב אותה ולשלם את תגמוליו על פי החוזה.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

במסגרת התביעה התברר כי יריב עסקי של התובע, שעמו הוא מנהל מאבק משפטי, הלשין עליו למבטחת. מגדל טענה שהמידע אושש בממצאי חוקרים פרטיים שעקבו אחר התובע, והעלו כי הוא מנהל עסק. התובע הכחיש וטען שעל מנת שמשפחתו תמשיך להתפרנס בעודו חולה, הוא הכניס את אשתו לעבוד באותו עסק מדובר.

השופט ירון בשן קבע שבשום שלב לא הוכח שהתובע עבד או עובד בעסק. לדבריו, הממצאים של החוקרים הפרטיים מוכיחים דווקא את ההיפך: לתובע אין שגרת יום והוא אינו מבצע פעילות שמייצרת לו הכנסה. עוד נפסק, כי התיעוד הרפואי של התובע אינו מותיר ספק בדבר מצבו הנפשי הקשה, אשר לא מאפשר לו לעבוד, ודאי שלא בתפקיד דומה לזה שמילא טרם מחלתו.

המידע של החוקר הפרטי "קלוש, דו-משמעי ומאוד חלקי"(צילום: shutterstock)

"במקרה של התובע קיבלה הנתבעת החלטה שרירותית הנשענת על הלשנת יריב... ועל חקירה שהניבה מידע קלוש, דו-משמעי ומאוד חלקי", כתב השופט. "על סמך מידע מוגבל הנוגע לתקופת זמן קצרה ניסתה הנתבעת לקבל חזרה כספים ששולמה במשך תקופה ארוכה מאוד (ובכלל זה תקופה שבה היה התובע מאושפז ובסכנת מוות)".

כמה תובעים צודקים לא שורדים?

אולם כאשר הגיע השופט לתחשיב התגמולים הוא נתקל בבעיה: מגדל החליטה שנכון לעכשיו הגמלה החודשית שמגיעה לתובע עומדת על 665 שקל בלבד. זאת על אף שבעבר שולמה לו גמלה גבוהה יותר. התובע, למרבה ההפתעה, לא חלק על החישוב, ולכן לא נותרה בידי השופט ברירה אלא לקבלו.

השופט בשן ציין שנכון להיום החוק מאפשר למבטחת לשנות את תגמולי הביטוח או להפסיק אותם מבלי ליידע את המבוטח, כיוון שהזכות לתגמולי הביטוח נבחנת מדי חודש בחודשו. נוצר מצב שבו אדם שסמוך על שולחנה של המבטחת עלול לגלות יום אחד כי התגמולים אינם מגיעים לו עוד או הופחתו באופן ניכר.

גם אם יזכה בתביעה, כעבור שנים, המשך התגמולים בעתיד אינו מובטח. זאת משום שהתביעה עוסקת רק במה שזכאי לו המבוטח עד יום הגשתה. "דומה שההסדר המשפטי הקיים הוא בלתי מאוזן בצורה קיצונית", כתב השופט והזכיר שבדרך כלל מדובר באנשים חלשים שנמצאים במצוקה.

"כיצד שורדים בתקופת הביניים המבוטחים שלבסוף נמצאים צודקים? כמה 'פשרות' מושגות תחת אילוץ רק מפני שמצוקת המבוטח לא מותירה לו חלופות? וכמה תובעים צודקים פשוט אינם שורדים עד יום הזכייה במשפט?", תהה השופט והוסיף: "מדובר בעניינים של חיים ומוות... ולא נראה שהמשפט מגן עליהם כראוי".

משכך הורה השופט על העברת פסק הדין ליועץ המשפטי לממשלה ולמפקחת על הביטוח. פסק הדין המעניין שם דגש על התנהלותן הבעייתית של חברות הביטוח בלקיחת החלטות שרירותיות שמטרתן לדחות תביעות כדי להגדיל את רווחיהן. ייתכן שאם המחוקק, המפקח על הביטוח ומשרד האוצר יתערבו ויענישו את חברות הביטוח באמצעות קנס כספי – הן ישנו את דרכיהן.