גמילה מעישון לבעלי הפרעות נפשיות: הטיפולים שיעזרו
למרות מגמת הירידה בשיעורי העישון בעולם המערבי וישראל בכלל, אחוז המעשנים בקרב מטופלים עם הפרעות נפשיות עודנו גבוה ביחס לאוכלוסייה הכללית. איזה טיפולים התנהגותיים ותרופתיים קיימים לגמילה מעישון ואיזה טיפולים נמצאים בשלבי מחקר?
הקשר בין עישון להפרעות נפשיות. למרות מגמת הירידה בשיעורי עישון הטבק בעולם המערבי וישראל בכלל, אחוז המעשנים בקרב מטופלים עם הפרעות נפשיות עודנו גבוה ביחס לאוכלוסייה הכללית.
עוד סיפורים חמים - בפייסבוק שלנו
הטיפול לגמילה מעישון התפתח אמנם באופן משמעותי בעשרים השנים האחרונות גם בקרב חולים עם הפרעות נפשיות, אולם עדיין שיעורי הגמילה נמוכים מאוד מן המצופה ובהשוואה לאוכלוסיה הכללית.
עוד כתבות על גמילה מעישון
צפו: כל השיטות להפסיק לעשן - ביעילות
להפסיק לעשן על ידי שינוי הרגלים יום ללא עישון: גמילה מעישון מפחיתה דיכאון
במאמר זה, ייסקרו טיפולים שונים לגמילה מעישון בקרב מעשנים הסובלים מהפרעות נפשיות. יפורטו עקרונות להערכה יעילה של המעשנים וכן אפשרויות לטיפול יעיל. כמו כן יידונו טיפולים התנהגותיים ותרופתיים; טיפולי הקו הראשון לגמילה מעישון – תחליפי ניקוטין, ורניקלין (צ'מפיקס), בופרופיון(זייבן) וכן טפולים ושילובי תרופות שנמצאים בשלבי מחקר.
הטיפול התרופתי לגמילה מעישון עבור מעשן עם הפרעה פסיכיאטרית, דורש חשיבה קלינית. במסגרת השיקולים הרפואיים, מומלץ לקחת בחשבון את הסיכון הגבוה למעשן שכתוצאה מהמשך עישון הטבק, סיכון רב פי עשרות מונים לעומת הסיכון שבכל התערבות לגמילה מעישון.
כמו-כן, רבים המעשנים שרואים בהפחתת כמות העישון כמטרה נראית לעין. גם אם הפסקת עישון מוחלטת אינה נידונה בהווה, יש לעודד תוכנית מוסדרת להפחתת עישון, שתכלול טיפול תרופתי ותמיכה התנהגותית, במטרה למזער את נזקי הבריאות. אם תצלח, הרי שתוכנית כזו עשויה לתרום לתחושת מסוגלות עצמית גבוהה ובטחון בתהליך ובהמשך תאפשר להתקדם לתוכנית גמילה מלאה מעישון.
עישון והפרעות נפשיות - המספרים
מעשנים עם הפרעות נפשיות צורכים כשליש מהסיגריות הנמכרות בעולם המערבי ובעלי שיעור גבוה של התמכרות לניקוטין לעומת האוכלוסייה הכללית. שיעור המעשנים בקרב בעלי הפרעות נפשיות גדול פי 2-4 לעומת שיעורי העישון באוכלוסיה הכללית.
McClave וחב', למשל, מצאו בקרב 23,393 מבוגרים עם הפרעה נפשית מאובחנת לאורך חייהם, שיעורי עישון של 34.3% (עם פוביות) עד 59.1% (עם סכיזופרניה), לעומת 18% בקרב מבוגרים בעלי מאפייני מדגם דומים אך ללא הפרעה נפשית.
מעשנים בעלי הפרעות נפשיות מנסים להפסיק לעשן בשיעור דומה למעשנים ללא הפרעות נפשיות, אולם שיעורי ההצלחה נמוכים. במסגרת מחקר אוכלוסיה שכלל 4,411 משתתפים, Lasser וחב' דווחו על שיעורי גמילה של 42.5% בקרב מעשנים ללא הפרעות נפשיות, לעומת שיעורי גמילה נמוכים יותר שנמצאו אצל מעשנים עם חרדה חברתית (33.4%), הפרעות התנהגות (27.8%), הפרעה פוסט טראומטית (28.4%), הפרעת חרדה כללית (32.7%) והפרעת שימוש בחומרים אחרים (32.1%).
בקרב מעשנים עם הפרעות נפשיות שיעורי העישון הגבוהים ביותר – 70-90%, נמדדו עד כה בקרב חולי סכיזופרניה והפרעות של שימוש בסמים אחרים. כמו כן , ניכר שחולים עם סכיזופרניה או דיכאון מעשנים יותר סיגריות ביום, ממצים יותר ניקוטין מכל סיגריה ובעלי תסמיני תלות קשים יותר בהשוואה למעשנים ללא הפרעות אלה.
מנגנונים פיסיולוגיים של עישון טבק ותחלואה נפשית
מבין מרכיבי הטבק, ניקוטין הוא הרעלן העיקרי למערכת העצבים ובעל תכונות פסיכו -אקטיביות, שכוללות גם הפחתת חרדה, עליית מצב הרוח, הפחתת תאבון, שיפור טווח הקשב ויכולות קוגניטיביות אחרות.
לאחר חדירתו למוח, נקשר הניקוטין לקולטן הניקוטיני לאצטיל-כולין גורם לקיטוביות (דה-פולריזציה) פרה- ופוסט- סינפטית של קצות העצבים ולשפעול ישיר ועקיף של תעלות סידן במוח.
מספר נוירוטרנסמיטורים נכנסים לפעולה לאחר שפעול תעלות סידן אלה: דופמין, העיקרי ומשפיע על המערכת המזו-לימבית בעיקר, אצטיל-כולין, פפטידים אופייטים אנדוגנים (EOPs), חומצה גאמא-אמינו –בוטירית (GABA), גלוטמאט, נור-אפינפרין וסרוטונין. כל אלה ידועים כמעורבים גם בהתהוותם של מחלות הנפש ובהימשכותם.
לניקוטין עשויות להיות השפעות אחרות אצל מעשנים עם הפרעות נפשיות, בהשוואה למעשנים ללא הפרעות אלה. מספר מחקרים הצביעו על חסרים נוירו-קוגניטיביים אצל חולי סכיזופרניה, שהתבטאו בצורה קלה יותר בקרב מעשנים, לעומת חולים שאינם מעשנים.
נראה שלניקוטין המגיע מעישון הסיגריות יכולת לשפר תפקודים קוגניטיביים אצל הסובלים מסכיזופרניה והשפעה זו מתווכת על ידי עוררות הרצפטור לאצטיל- כולין8. על כך גם מתבססת תיאוריית ה"טיפול העצמי" שגורסת שחולי סכיזופרניה מעשנים לצורך שיפור קוגניטיבי, הפחתת תסמיני המחלה (השליליים בעקר), השפעה נוגדת דיכאון והפחתת תופעות לוואי תנועתיות לתכשירים אנטי פסיכוטיים.
תיאוריה אחרת תומכת ב"רגישות יתר להתמכרויות" או בכך שמסלולי הדופמין במוח המשובשים מלכתחילה תורמים להתפתחות תסמינים פסיכוטיים וגם לתחילת שימוש והתמכרות לחומרים.
מחקרים רבים מצביעים על הקשר שבין עישון טבק ודיכאון. Mineur וחב' הראו למשל שלתרכובות ניקוטין השפעה יעילה כנוגדי דיכאון. במחקר אחר בו נעשה שימוש במדבקות ניקוטין אצל הסובלים מדיכאון ולא מעשנים, נמצא שיפור במדד הדיכאון בתוך 2-3 ימים.
עוד נמצא שמקאמילמין, אנטגוניסט לרצפטור הניקוטיני, הביא לשיפור במדדי הדיכאון בקרב חולי דיכאון כרוניים, לעומת פלצבו. ממצא זה מרמז על מעורבות מנגנון ניקוטיניים – כולינרגיים בהתהוותו של דיכאון.
תרכובות אחרות שבעשן הסיגריות (בעלי מבנה ארומטי-פוליציקלי) התבררו כבעלות יכולת לעכב את פעילות האנזים מונו-אמין-אוקסידאז (MAO) B, בדומה לפעילות תכשירים נוגדי דיכאון, שעשויות לתרום לתחושת הריפוי העצמי של מעשנים הסובלים מדיכאון.
הערכה קלינית של מידת ההתמכרות לניקוטין
הערכה של אופן השימוש בטבק – הצריכה, ההשתוקקות לו ותסמיני הגמילה מניקוטין, חשובה אצל מטופלים עם הפרעות נפשיות בדומה לאוכלוסיה הכללית. הדרך הנפוצה לשימוש בטבק היא עישון סיגריות.
עישון ונוער עם הפרעות נפשיות
המלצות ארגון הבריאות העולמי, משרד הבריאות האמריקאי ומשרד הבריאות הקנדי בנוגע להערכת עישון בקרב חולי נפש הם:
1. על הצוות הרפואי לאתר מטופלים עם הפרעות נפשיות אשר מעשנים טבק.
2. על הצוות הרפואי להציע ייעוץ וטיפול תרופתי לאנשים בעלי הפרעות נפשיות לצורך סיוע בגמילה מעישון.
3. על הצוות הרפואי לעקוב אחר מצבם הנפשי והפיזי של המטופלים בעודם מפחיתים עישון או מפסיקים עישון לחלוטין. יש להתאים את מינון הטיפול התרופתי בעת הצורך.
אפשרויות הטיפול לגמילה מעישון בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות
הטיפולים לגמילה מעישון בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות אינם שונים במהותם מהטיפולים המוצעים לאוכלוסיה הכללית, כפי שהומלץ בקווים המנחים שפורסמו על ידי שרותי הבריאות השונים בישראל שמתבססים גם על הנחיות משרד הבריאות האמריקאי.
החברה האמריקנית לפסיכיאטריה הדגישה בעקרונות המנחים שפרסמה, שמטרת הטיפול לגמילה מעישון צריכה לכלול העלאת הנכונות של המטופל לשינוי תוך תמיכה בו ללמוד,לתרגל ולהפנים התנהגויות חדשות שימנעו הישנות העישון.
מחקרים שבדקו עישון והתמכרויות לטבק בליווי הפרעות נפשיות, הדגישו גם כן את החשיבות שבהעלאת נכונות המטופל לגמילה תוך תמיכה בניסיונות הפסקה העישון, שימוש נרחב בהתערבויות התנהגותיות שיתאמו את יכולותיו של המטופל, מתן מידע נרחב במיוחד אודות נזקי העישון ויתרונות הגמילה מעישון והתאמת טיפול משולב, תרופתי והתנהגותי, מבוסס מחקר מדעי.
הטיפולים התרופתיים המומלצים לגמילה מעישון גם בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות הם תחליפי ניקוטין, ורניקלין ("צ'מפיקס") ובופרופיון ("זיבן"). מעת הכללתם של ורניקלין ובופרופיון בעשור האחרון, התקבלו דיווחים ממסגרות טפול עצמאיות אודות תופעות לוואי משמעותיות כגון: החמרת תסמיני דיכאון ופגיעות עצמיות, חלקן קטלניות.
אלה הביאו לאזהרת בטיחות מטעם הרשויות, משרד הבריאות בכללן, לגבי הטפול בתכשירים אלה, בדומה לאזהרות הקיימות אצל כל התכשירים נוגדי הדיכאון.
אולם, לאחרונה התפרסמו מספר מחקרים מבוקרים שמצביעים על פרופיל בטיחות גבוה לתכשירים אלה. Thomas KH וחב', למשל, עקבו אחר 119,546 מבוגרים שטופלו על ידי תכשירים לגמילה מעישון בין השנים 2006-2011.
הם אספו נתונים לגבי הזדקקות לטיפול בדיכאון חדש או מוחמר ואירועים של פגיעה עצמית, קטלנית ולא קטלנית, בתווך של 3 חודשים לאחר תחילת הטפול ע"י תחליפי ניקוטין, ורנקלין או בופרופיון.
ניתוח סיכונים בוצע בשלוש דרכים חשבוניות מקבילות. החוקרים דווחו שלא נמצא סיכון מוגבר להופעת תסמיני דיכאון או פגיעות עצמיות מכל סוג בעת טפול ע"י ורנקלין או בופרופיון, בהשוואה לטפול ע"י תחליפי ניקוטין.
החוקרים ממליצים, אפוא, לשקול את תועלת הטפול התרופתי לגמילה מעישון, התוויות הנגד (בופרופיון ופרכוסים, למשל) ותופעות הלוואי שמרביתן נסבלות על ידי המטופלים ואינן מסכנות את מצבם הנפשי וחייהם, אל מול הנזקים הקטלניים של העישון.
טיפולים לגמילה מעישון וסכיזופרניה
שילוב טפולים התנהגותיים ותרופתיים עשוי להביא לתוצאות הטובות ביותר בגמילה מעישון אצל הסובלים מסכיזופרניה. George וחב' השוו באופן סמוי ומבוקר מספר שיטות התנהגויות ותרופתיות לגמילה מעישון בקרב מעשנים עם סכיזופרניה והפרעה סכיזו-אפקטיבית (N=58).
דווח ששילוב בופרופיון SR ותחליפי ניקוטין עם תמיכה התנהגותית נמצאו יעילים ובטוחים בטווח הקצר (10 שב') והארוך (26 שב') לעומת פלצבו19. Williams JM וחב' מצאו במחקר רב-מרכזי, מבוקר כפול סמיות, שטיפול על ידי ורניקלין עד 2 מ"ג/יום נמצא יעיל לגמילה מעישון בטווח הקצר וללא החמרה בתסמינים פסיכוטיים או הגברת חשיבה אובדנית בקרב 127 מעשנים עם סכיזופרניה והפרעה סכיזו-אפקטיבית.
בסקירה מספריית הקוכריין נמצא שבופרופיון העלה משמעותית את שיעור הנגמלים מעישון בקרב חולי סכיזופרניה וללא סיכון מצבם הנפשי. ורניקלין תרם גם כן לעליית שיעורי הגמילה, אולם לא נשללו תופעות לוואי פסיכיאטריות אפשריות.
זאת ועוד, מתוצאותיו של מחקר מבוקר כפול סמיות שבדק את השפעת הטפול הממושך ע"י ורנקלין בקרב חולים עם סכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית ופורסם לאחרונה, עולה שטפול משולב ע"י ורנקלין ותמיכה התנהגותית למשך 52 שבועות, הביא לשיעור גמילה מעישון ומניעת חזרה לעישון גבוה יותר באופן משמעותי לעומת תמיכה התנהגותית בלבד, לאחר 52 ו-76 שבועות של מעקב.
45% מהמשתתפים שנטלו ורניקלין במשך שנה שלמה נותרו גמולים מעישון, לעומת 15% בלבד שטופלו ע"י ורניקלין למשך 3 חודשים ובהמשך פלצבו למשך 9 חודשים. לא דווחו שינויים בטיפול הפסיכיאטרי או תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות משמעותיות במחקר זה.
לעתים יש צורך לשקול הפחתת מינון תכשירים אנטי פסיכוטיים אצל מטופלים שמפחיתים או מפסיקים עישון. פעילותם של תכשירים כגון: קלוזפין, אולנזפין, הלופרידול מעוכבת על ידי תרכובות ארומטיות פוליציקליות שבעשן הסיגריות.
כאשר החשיפה לתרכובות אלה פוחתת, יש לשקול התאמת מינון התכשירים האנטי פסיכוטיים, לצורך יעילות מרבית והימנעות מתופעות לוואי. מומלץ , אפוא, לעדכן גם את הפסיכיאטר המטפל בתהליך הגמילה מעישון ולשקול את התאמת הטפול התרופתי עימו. חשוב להזכיר שלתחליפי ניקוטין, ורניקלין ובופרופיון לא נמצאה השפעה מטבולית משמעותית על תרופות.
טיפולים לגמילה מעישון ודיכאון
קיימים מספר מחקרים על גמילה מעישון והפרעות מצב רוח, מרביתם בחרו להתמקד בשילוב טפול התנהגותי ותרופתי. קיימות עדויות מחקריות לטיפול יעיל המשלב תחליפי ניקוטין בופרופיון או ורנקלין עם תמיכה התנהגותית אצל מטופלים עם דיכאון.
בופרופיון חוסם ספיגה חוזרת של דופמין ונוראדרנלין במוח ומוכר גם כתכשיר נוגד דכאון. Chengappa וחב' מצאו שתוספת בופרופיון לתכשיר חוסם ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI) אצל חולים עם דיכאון, עשויה להביא לשיעורי גמילה גבוהים יותר.
נראה איפוא, שמעשנים עם דיכאון עשויים ליהנות מהשפעתו הכפולה של בופרופיון, לגמילה מעישון וכנוגד דיכאון. שילוב תחליפי ניקוטין מומלץ גם כן לתמיכה בנגמלים הסובלים מדיכאון. Evins וחב', דווחו שבופרופיון, תחליפי ניקוטין וטפול קוגניטיבי –התנהגותי הביאו לשיעורי גמילה גבוהים (עד 56% לאחר 13 שבועות) בקרב נגמלים עם דיכאון, כל עוד לא סבלו גם מחרדה.
ורניקלין נמצא כטיפול יעיל ובטוח לגמילה מעישון אצל מטופלים עם דיכאון. Cinciripini וחב' דווחו על תוצאותיו של מחקר מבוקר כפול סמיות, בו 294 נגמלים מעישון טופלו במסגרת הקהילה על ידי ורנקלין, בופרופיון או פלצבו.
לאחר תום הטפול ו-3 חודשי מעקב, נצפה יתרון מובהק לשני הטפולים על פני פלצבו, ולאחר 6 חודשי מעקב נצפה יתרון מובהק רק לורניקלין על פני פלצבו, לגמילה מעישון.
טיפול ע"י ורנקלין נקשר גם עם הפחתה כללית של תסמיני דיכאון ושל תגמול מעישון, יותר לעומת טיפולים אחרים. ורנקלין ובופרופיון נקשרו שניהם עם שיפור בריכוז, הפחתת השתוקקות והפחתת מצב רוח ירוד בעקר בהקשר עם דיכאון, לעומת פלצבו, עם השפעה קלה על חרדה וכעס. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהופעת תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות בין קבוצות הטפול והפלצבו.
תופעות לוואי חמורות, כגון: כאבים בחזה, יתר לחץ דם וקצב לב מהיר, היו נדירות (<5%) והופיעו בכל קבוצות המחקר (כאב בחזה היה שכיח יותר בקבוצת הפלצבו).
לאחרונה נמצא גם שטיפול על ידי ורנקלין יעיל ובטוח בקרב מעשנים עם דיכאון יציב ומטופל בעבר או בהווה. Antenelli וחב' פירסמו תוצאות מחקר מבוקר כפול סמיות, בו 525 מעשנים עם דיכאון יציב, גם עם טיפול תרופתי בהווה או בעבר, טופלו ע"י ורנקלין למשך 12 שבועות, עם מעקב לאחר 40 שבועות. שיעור ההיענות היה דומה בין קבוצת הטיפול לביקורת (~70%).
שיעורי הגמילה היו גדולים פי שניים עד שלושה בקרב קבוצת הטפול לעומת הביקורת בכל תקופות המעקב. לא נצפו הבדלים קליניים משמעותיים בין קבוצות המחקר מבחינת ביטויי מחשבות אובדניות או מעשים אובדניים וכן לא נצפתה החמרה במדדי הדיכאון והחרדה.
מבחינה פרמקולוגית תכשירי ורנקלין ובופרופיון יכולים להשלים זה את זה בטיפול לגמילה מעישון. אכן דווח לאחרונה ששילוב זה עשוי להיות יעיל לגמילה מעישון ומומלץ לשקול אצל מעשנים שניסו טיפולים נפרדים וללא הצלחה. מעניין לציין שתועלת הטיפול המשולב נצפתה גם לאחר שנה אצל מעשנים כבדים (למעלה מ-20 סיגריות ביום) 28. אצל מעשנים עם דיכאון שכבר מטופלים בבופרופיון, ניתן לשקול תוספת ורניקלין לצורך תהליך הגמילה מעישון.
טיפולים לגמילה מעישון והפרעות חרדה
מטופלים עם הפרעות חרדה יתקשו להפסיק לעשן ללא תמיכה פרמקולוגית והתנהגותית. ניקוטין עלול להחמיר תסמיני חרדה ("אנקסיוגני"). עם זאת, תסמיני גמילה מניקוטין עשויים לכלול ביטויי חרדה משמעותיים (התקפי פאניקה, חרדה כללית ועוד).
המחקרים המועטים בתחום הטפול לגמילה מעישון והפרעות חרדה, כללו בעקר מעשנים עם הפרעה פוסט-טראומטית, שהצביעו על חשיבות שילוב טפול תרופתי והתנהגותי לגמילה מעישון במסגרת הטפול הנפשי לו זוכים המעשנים.
הפרעה חרדה לכשעצמה אינה מונעת שילוב טפול תרופתי לגמילה מעישון. תחליפי ניקוטין עשויים למנוע תסמיני גמילה וכך גם ביטויי חרדה רלוונטים. ורניקלין ובופרופיון עשויים להועיל כטיפול בודד וכן כתוספת לתכשירים נוגדי חרדה (כגון: SSRI, SNRI, BZs) שנוטלים מטופלים אלה.
גם במסגרת התערבות לגמילה מעישון מומלץ לעקוב אחר רמת החרדה ומצב הרוח בכל מפגש עם המטופל ולשקול התאמת מינון הטיפול על פי צורך.
סיכום והמלצות
עישון טבק שכיח מאד בקרב חולים עם הפרעות נפשיות יחד עם רמת התמכרות גבוהה לניקוטין. רבים מהמטופלים בעלי נכונות להפסיק לעשן בטווח הקרוב
חשוב לזכור שאין כל עדות מדעית לסברה שהפסקת עישון עלולה לגרור החמרה בתסמיני הנפש והאטה בשיקום של מעשן עם הפרעה נפשית.
ההפך הוא הנכון, מכוון שנגמלים מעישון עשויים להרוויח שנות חיים איכותיות, בריאות, תוך הזדקקות למינון טפול תרופתי פסיכיאטרי מופחת ותחושת הצלחה ומסוגלות עצמית גבוהה המלווה את תהליך הגמילה לרוב.
בעשור האחרון מצטברות עדויות מדעיות לכך שהטיפול המומלץ לגמילה מעישון, יעיל ובטוח גם בקרב מעשנים עם הפרעות נפשיות. שילוב תחליפי הניקוטין ותרופות המרשם ורניקלין ובופרופיון שזמינות אצל שרותי הבריאות השונים, צריכים להישקל בכל תהליך של גמילה מעישון, יחד עם מעקב רציף ותמיכה התנהגותית מותאמת.
נראה שמרבית תופעות הלוואי המדווחות נסבלות על ידי המטופלים ואינן מסכנות את חייהם. מומלץ לזכור ולהזכיר שמדובר בטפול שעשוי להציל נפשות הלכה למעשה, שכן מדובר בגמילה מעישון טבק, שהוא הגורם העיקרי לתמותה ותחלואה בקרב הסובלים מהפרעות נפשיות.
הצעות להתערבות לגמילה מעישון בקרב מעשנים עם הפרעה נפשית
התייעצו עם הרופא המטפל על השילוב המתאים ביותר עבורכם בין תמיכה (סדנה,יעוץ אישי או טלפוני) וטיפול תרופתי לגמילה מעישון
חשוב לספר למשפחה וחברים על הרצון שלכם להפסיק לעשן, ולקבל מהם תמיכה, ניתן לשקול את אחד מהטיפולים הבאים או שילוב ביניהם (מדבקה + גומי לעיסה/לכסנית/משאף/ספריי) למשך 3 חודשים לפחות.
ורניקלין 1 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 3-6 חודשים לפחות.
בופרופיון 150 מ"ג SR 2 פעמים ביום למשך 3 חודשים לפחות.
במידה ואתם חשים שינויים בהרגשה או בהתנהגות הפסיקו טיפול, והגיעו לרופא.
לאחר שתפסיקו לעשן התייעצו עם הפסיכיאטר המטפל על התאמת מינוני התרופות (נגד דיכאון, סכיזופרניה חרדה...) למצב החדש שבו אתם לא מעשנים
* טיפול נתמך על ידי מחקר מדעי. אינו מומלץ על ידי משרד הבריאות.
הכותב הוא מטעם המרפאה לטיפול בהתמכרות לניקוטין,המרכז להתמכרויות ובריאות הנפש, אוניברסיטת טורונטו, קנדה ומכבי שירותי בריאות,מחוז הדרום, ישראל
לפנייה לכתב/ת 
