מסע הייסורים לתרופה מצילת חיים
התרופה היחידה שיכלה לסייע לא' במאבקו במחלה סופנית, אינה כלולה בסל הבריאות. הוא התנחם בכך שרכש כבר מזמן פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי תרופות מחוץ לסל. אולם אז גילה בדרך הקשה שרכישת פוליסה היא רק כרטיס כניסה לניהול מאבק ממושך בבית המשפט. למזלו, השופטת הבינה היטב כיצד מתנהלת חברת הביטוח כלפי לקוחותיה
א' חלה במחלת סרטן המעי הגס. בתחילה טופל בתרופה בשם ארביטוקס. התרופה לא הועילה. האם יש תרופה אחרת, שאל א' בחרדה. יש תרופה בשם וקטיביקס אולם היא לא בסל הבריאות, השיבו הרופאים בצער. א' ניחם את הרופאים. לפני שנים רבות, סיפר להם, רכשתי ביטוח בריאות בהראל הכולל כיסוי לתרופות מחוץ לסל הבריאות.
- המבוטח תבע את הביטוח עבור ה"כפיל" שלו
א' כמו מיליוני מבוטחים תמימים המשלמים מידי שנה למעלה מ- 7 מיליארד שקל לחברות ביטוח הבריאות היה בטוח כי מהעבר השני יושבים אנשים הגונים. כשיגיע היום, חשב לתומו, הם ימלאו את חלקם בחוזה הביטוח. אולם צפייתו, כפי שנראה מיד, נכזבה.
א' גילה כי למעשה רכש לא יותר מאשר כרטיס כניסה להגרלה הנערכת בין כתלי בית המשפט. בשעתו הקשה ביותר, כשהוא נאבק על חייו, למד א' שחייו ומותו תלויים בידי שופט שהגורל יזמן בדרכו.
במקום לכבד את התחייבות הראל לממן מיידית תרופות שאינן בסל הבריאות, החלה מסלקת התביעות בהראל, לקושש כל טענה, מן הגורן ומן היקב, כדי להצדיק מדוע לא לשלם. בתחילה טענה שלא מקובל להמליץ על וקטיביקס לאחר טיפול בארביטוקס. א' הביא הוכחות כי מדובר בהמלצה רפואית מקובלת.
נציגת הראל שלפה טענה אחרת: הוקטיביקס לא מצויה ברשימת התרופות המאושרות למחלת סרטן המעי הגס. א' הביא אישורים כי התרופה נמצאת ברשימת התרופות המאושרות בישראל.
הנציגה עברה לטענה הבאה: לא הגיוני לקבל גם וקטיביקס וגם ארביטוקס במקביל כי מדובר ב"שתי תרופות דומות מאד בתפקידן". א' הסביר כי אין מדובר בקבלת שתי תרופות במקביל אלא רק באחת לאחר שהשנייה לא הועילה.
בשלב זה שלפה הנציגה את הטענה כי מדובר בתרופה ניסיונית. גם טענה זו הפריך א'. כל אלה לא שכנעו את הראל.
בשיא מחלתו, כשחרדת המוות מלווה אותו, פנה א' לעזרת כל מי שיכול. אפילו עד אורלי וגיא הגיע. דבר לא עזר. הראל בשלה: אין כיסוי. א' נאלץ לפנות לבית משפט השלום בחיפה.
"חברת הביטוח מפירה כללים בסיסיים"
חברת הביטוח הראל, טען א' בפני השופטת חנה לפין הראל, משלמת תביעות רק כשיש עליה לחץ כלכלי. בעבר, סיפר לשופטת, "הגשתי להראל תביעה דומה. גם אז סיבת הדחייה הייתה דומה. אלא שאז עבדתי עדיין באינטל. זו לחצה על מנהלי הראל והמימון לתרופה אושר כעבור 5 חודשים. דבר המעיד על דפוס העבודה של הראל".
השופטת לפין הראל הבינה לליבו. "המצב בו חברת הביטוח דוחה תביעות כדבר שבשגרה הפך לדפוס. חברת הביטוח נוקטת בשיטה של דחייה ומקסימום פשרה, אלא שכאן א' עומד על מלוא זכויותיו. יש מעט מקרים בהם למבוטח יש כוחות להגיש תביעה ולהילחם בחברת ביטוח כאשר הוא חולה סופני וגם במקרים כאלה חברת הביטוח מרוויחה הון תועפות, כי ההוצאות לתרופות במשך תקופת המימון הינן בסכומים גבוהים. חברת הביטוח, הוסיפה השופטת, מתעלמת מהוראות החוק ומפירה את הכללים הבסיסיים ומתחמקת מתנאי וסעיפי הפוליסה הכול כך ברורים".
אפילו בפני, העידה השופטת, המשיכה הראל להתנהג כך. בישיבה שהתקיימה טענה נציגת הראל כי התרופה אינה כלולה ברשימת התרופות המאושרות של משרד הבריאות. במעמד הדיון ערכתי בדיקה באינטרנט ומצאתי כי התרופה דווקא כן מאושרת. נציגת הראל נאלצה לחזור בה מהטענה אך העלתה טענה אחרת לפיה ההתוויה של התרופה לא מתאימה למחלה של א'. היא התחייבה להוכיח זאת בתוך 30 יום, אך לא הגישה כל הוכחה.
השופטת הצביעה גם על התנהלות משונה של הראל במהלך הדיון בבית המשפט: א' הגיש עדויות וראיות מטעמו. לעומת זאת הראל לא הגישה דבר. "נתתי לה הזדמנות נוספת להגיש עדויות וראיות. היא לא עשתה כן".
השופטת תיארה את מצבו העגום של המבוטח מתוך ניסיונה הרב בשיפוט בין מבוטחים לחברות ביטוח: "אדם מבטח את חייו ואת רכושו על מנת שיוכל "לישון בשקט". המבוטח מצפה כי בעת צרה תעמוד חברת הביטוח לצדו ולא כנגדו. הדברים מקבלים משנה תוקף מקום בו המבוטח חולה במחלה סופנית. כאן סירוב חברת הביטוח לממן לו את התרופה עלול לעלות לו בחייו. והנה בהסתמך על פרשנות שרירותית של תנאי הפוליסה, במקום להיחלץ לעזרה, חברת הביטוח עושה כל מאמץ להתחמק מתשלום".
בסופו של דיון, השופטת חנה לפין הראל קבעה כי הראל חייבת לממן את התרופה בתוספת פיצוי על עגמת נפש. "ברי כי התנהלותה המתישה של הראל גרמה עוגמת נפש. הסכום אשר דרש א' כפיצוי בגין עוגמת נפש 4,000 שקל אינו מופרז בנסיבות העניין".
ואתם שם למעלה בממשלה, בכנסת, במשרד המפקח על הביטוח, לא מוטרדים מהתנהלות תאגידי הביטוח? אתם לא חוששים שיום אחד גם אתם או יקיריכם, ממש כמו א', תיפלו קורבן להתנהלות זו? אם אתם מקווים שתאגידי הביטוח לא יעבירו אתכם מסע ייסורים כי יזכרו לכם חסד הימנעותכם מלנקוט נגדם יד קשה, טעות בידכם.
לפנייה לכתב/ת 
