אתם סיעודיים? בדקו שוב את סירוב הביטוח

רבים לא מקבלים לידיהם את חוות הדעת של חברת הביטוח, השוללת מהם קצבה שלעיתים מגיעה להם. סיפוריהם של ברכה ושל מיכאל מוכיחים זאת

עו"ד מאירה זוהרפורסם: 14.12.14 , 23:39

מבוטחים הנקלעים לצורך סיעודי פונים לחברת הביטוח שלהם לקבל את תקבולי הפוליסה מתוך תקווה כי יזכו לקבל את המגיע להם בהסתמך על מצבם הרפואי הקשה המוכח במסמכים. אלא שחברות הביטוח נוטות לא להסתמך על ממצאים אלה, שמא חלילה תיאלצנה לשלם למבוטחים תגמולים שלא מגיעים להם, ולכן הן דורשות מהם להיבדק על ידי מומחים מטעמן. הבדיקה נערכת לרוב בבית המבוטח, ולאחריה מודיעה חברת הביטוח את עמדתה.

פסקי דין מעניינים בערוץ משפט ב-ynet:

כאשר התשובה חיובית והמבוטח זוכה לקבל את מבוקשו - הכול טוב ויפה. הסיפור שונה כשהמבטחת דוחה את התביעה ומסרבת לשלם את התקבולים בטענה כי ממצאי המומחים שלה העלו שלא קמה למבוטח זכאות, באשר הוא לא עונה להגדרת "מקרה ביטוח סיעודי".

כדאי לדעת

למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?

עו"ד מאירה זוהר

מאחורי האותיות הקטנות ובתוך דיווחים יבשים ולא מפורטים: מבוגרים מממנים מכיסם את הוצאות הטיפול הסיעודי מחד, ולשלם פרמיות לביטוח שאינם נהנים מפירותיו מאידך

למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?

במקרה כזה קיימת חשיבות רבה לקבלת כל המסמכים הנוגעים לעניין מחברת הביטוח, כולל דו"חות התפקוד של המומחים מטעמה. קבלת דו"חות אלו היא זכותו המהותית של המבוטח, וכל תירוץ או התחמקות מצד חברת הביטוח לחשוף אותם בפני המבוטח, נוגדים את הדין ואת הנחיות המפקח על הביטוח.

מניסיוני, נוכחתי לדעת כי פעמים רבות דווקא בדו"חות המומחים הללו טמון המפתח לאישור התביעה ולזכאות לקבל את תשלומי הביטוח. גם אם חברת הביטוח הציגה זאת אחרת בפני המבוטח.

הסיפור של ברכה מדגים זאת היטב: היא בוטחה בביטוח סיעודי קבוצתי במשך שנים רבות. לפני כחמש שנים היא נפגעה קשה בתאונת עבודה, ומאז הפכה לבעלת צורך סיעודי. היא פנתה לחברת הביטוח שלה בבקשה לתגמולים וזו שלחה מומחים לבדוק אותה. תחילה הכירה המבטחת בזכאותה לתשלומים, אולם כעבור כשנה וחצי התבקשה ברכה להיבדק שוב על ידי רופא מטעם הביטוח. בעקבות בדיקה זו הופסקו התשלומים.

לאחר שעיינתי בכל המסמכים שהיו ברשותה הבחנתי כי חוות הדעת הרפואיות של המומחים מטעם חברת הביטוח - שבדקו את ברכה לפחות פעמיים - לא מצויות ברשותה, ולמעשה לא הועברו אליה כלל על ידי חברת הביטוח.

אילוסטרציה(צילום: Shutterstock)

בעזרת תביעה משפטית שהוגשה לבית המשפט נחשפו כל חוות הדעת, שמהן עלה בבירור כי לא הייתה כל הצדקה להפסיק לברכה את תשלומי הפוליסה, ובהליך פשרה מהיר היא קיבלה מחברת הביטוח סכום של כ-100 אלף שקל.

סיפור דומה קרה עם מיכאל, שחלה באלצהיימר לפני כמה שנים והפך סיעודי. ביטוח לאומי הכיר בו כבעל זכאות מרבית (168%) לקבלת סיוע סיעודי ומיכאל פנה גם לחברת הביטוח הפרטית שבה היה מבוטח וביקש את תשלומי הפוליסה בסכום מצטבר של כרבע מיליון שקל.

במכתב הדחייה שקיבל נכתב שלפי "קביעות המומחים מטעמה" הוא אינו זכאי לגמלה. הטענה הייתה סתמית ולא מנומקת וחברת הביטוח לא טרחה לצרף למכתבה את חוות הדעת עצמן.

מיכאל ניסה – באמצעות משפחתו – לקבל מחברת הביטוח הסבר מפורט יותר לדחייה, ואף פנה בתלונה למפקח על הביטוח, אולם כל בקשותיו נדחו, או יותר נכון - לא זכו למענה. כשבנו פנה למשרדי בבקשה שאברר מה היה פשר הדחייה המוזרה, פניתי לחברת הביטוח ודרשתי לקבל את תוצאות הבדיקות שבוצעו למיכאל.

לאחר מאמץ רב הושגו התוצאות שהעלו כי מצבו הקוגניטיבי כלל לא נבדק והוא נדחה על סמך בדיקה גופנית בלבד – שכלל אינה רלבנטית במקרה שלו. לעומת זאת, בדיקות מקיפות שנערכו לו במרפאת זיכרון בבית חולים, הצביעו במפורש על ירידה קוגניטיבית קשה. והפלא ופלא: מומחי הביטוח כלל לא התייחסו לנושא זה בבדיקתם.

חשיפת האמת אילצה את חברת הביטוח לקבל את קביעות הרופאים המטפלים במיכאל דרך קבע - ולשלם לו קצבה מלאה בסך של 6,000 שקל לחודש למשך כל חייו.

המסקנה החשובה שעולה מהמקרים המצערים הללו היא שבכל מקרה של דחיית תביעה לתשלום קצבאות סיעוד המגיעות למבוטח קיימת חשיבות רבה לדרוש כל מסמך שקיים ברשות חברת הביטוח, בפרט המסמכים הנוגעים לבדיקת התפקוד של המומחים מטעמה.

כפי שראינו, לעיתים מתגלה שהדחייה שמבוססת על אותה "בדיקה רפואית" - אינה אלא דחייה בלתי מבוססת בעליל, ורק חשיפת המסמכים העומדים מאחוריה משנה את התמונה המשפטית מקצה אל הקצה.