למה כדאי לוותר על CT או MRI כשהגב כואב
מטופלים המתלוננים על כאבים, יישלחו כמעט תמיד לבדיקת מתקדמת כמו CT או MRI, שיאשרו פגיעות באזור הכואב. מתברר כי מרבית הפגיעות ממילא נובעות משחיקה נורמלית, ולא הן הגורם לכאב, אך מרגע האבחון הן הופכות לבעיה עבור המטופל
מגוון רחב של טכניקות הדמיה רפואיות זמינות היום בכל מוסד רפואי - מצילום הרנטגן הפשוט דרך סריקות הדמיה מתקדמות יותר כמו ה-CT וה-MRI. טכניקות ההדמיה הן כלי עזר עבור הרופא בכדי לבצע אבחון של ליקוי במערכת שריר-שלד כגון קרע בגיד, פריקה, פגיעות עמוד שדרה, קרע ברצועה או במיניסקוס.
הרופא המטפל אמור לשלול קיום של בעיה משמעותית כגון שברים וגידולים שפירים או ממאירים. מרגע שנשללה בעיה מהותית, לממצאים מינוריים של טכניקות ההדמיה לרוב אין ערך באבחון של מרבית הכאבים עליהם מטופלים מתלוננים.
אלא שממצאי טכניקות ההדמיה, לא רק שאינן תמיד מועילות באבחון הסימפטומים של המטופל, ישנם מחקרים שאף תומכים בעובדה כי תוצאות אלו יכולות להזיק למטופל ברמה הפסיכולוגית והרגשית.
מטופלים שהופכים ל"קורבן" של טכנולוגיות ההדמיה, לרוב סובלים מכאב לאורך זמן רב יותר, מוגבלים יותר בתפקוד וחווים ירידה באיכות חייהם.
רוצים לדבר עם עורכי וכתבי ynet? כתבו לנו בטוויטר
האם יש צורך בביצוע MRI בכל כאב גב?
מעל 80% מהאוכלוסייה יתלוננו על כאב גב תחתון במהלך חייהם. המטופל לרוב יישלח על ידי הרופא המטפל לאחת מבדיקות ההדמיה המתקדמות. ממצאי ההדמיה יכולים להצביע על דיסק ניווני, בלט דיסק, היצרות מרווח בין החוליות וכדומה.
ממצאים אלו הם לא בהכרח הגורם לכאב גב תחתון, אך הם ללא ספק ישפיעו על המטופל ואולי אף יגרמו להחמרה של הכאב בגלל ההשפעה הרגשית והפסיכולוגית שיש לממצאי ההדמיה.
מחקר שפורסם בעיתון Euro Spine בשנת 1997 מצא כי ב-52% מקבוצת גילאי 31-58 וב-27% מקבוצת גילאי 20-30 אובחן דיסק ניווני, אך לא נמצא קשר ברור בין ממצאי ה-MRI לכאבי גב תחתון. ב-32% מהנבדקים ללא כאב נמצאו שינויים ב-MRI, וב-47% מהנבדקים שחוו כאב גב תחתון לא נמצאו שינויים ב-MRI.
בסקירה רחבה מאותו עיתון מדעי בשנת 2012 השוו בין התוצאות שהתקבלו ב-MRI, לממצאי ניתוח בזיהוי של פריצת דיסק. התוצאות מצביעות על כך שישנו מספר לא מבוטל של מטופלים שאובחנו באופן מוטעה כסובלים מפריצת דיסק.
ההמלצה היא לא להשתמש באופן גורף ב-MRI ככלי אבחוני במקרים של כאבי גב תחתון כרוניים. כמו כן, מומלץ לא לבסס את ההחלטה הניתוחית במקרים אלו על ממצאי ה-MRI לבדם.
ממצאי הדמיה שמאבחנים דיסק ניווני הם לאו דווקא הסיבה לכאבי הגב שלך. אלו יכולים להיות גם שינויים נורמאליים של דיסק שמתחילים כבר מגיל 20.
איך מעלימים פריצת דיסק? מסע הייסורים של עדי
האם שינויים ניוונים שנראים בצילום רנטגן הם הסיבה לכאב הברך?
תלונה שכיחה נוספת, היא על כאב בברך. לרוב המתלונן ישלח לצילום רנטגן במטרה לחפש אחר פגיעה או שחיקה סחוסית. כמה מבין הסובלים מכאב ברכיים לא אובחנו עם שחיקה של הסחוס על פי ממצאי הצילום? האם ממצא הוא באמת המקור לכאב ברכיים?
מחקרים הראו כי אחוז הנבדקים עם שינויים ניוונים בצילום רנטגן, שסבל מכאבי ברך נע בין 15%-81%. אחוז הנבדקים עם כאבי ברך, שנמצאו אצלם גם שינויים בצילום נע בין 15%- 76%.
שינויים ניווניים של הברך שנראים בצילום, לא בהכרח יגרמו לכאב או למגבלה תפקודית. צילום רנטגן אינו יכול לשמש ככלי האבחון היחידי במקרה של כאב ברכיים.
הדמיה מגנטית בוצעה על פי 2013 The New England Journal of Medicine בקרב ספורטאים ברמת אימון גבוהה שאינם כאובים. בקבוצה נמצא נזק סחוסי בברך אצל 47.5% מהם וב- 20% נמצא נזק מניסקיאלי בדרגות שונות.
במחקר נוסף השתתפו 146 מטופלים עם כאבי ברך ללא שינוים ניוונים עם קרע ניווני במינסקוס הפנימי. בוצעה השוואה בין תוצאות ניתוח לאחר ארתרוסקופיה לכריתה חלקית של המינסקוס לבין ארתרוסקופיה sham.
מעקב של 12 חודשים הראה כי אין הבדל בתוצאות בין שתי הקבוצות. מכאן עולה השאלה, האם המקור לכאב ברך אכן היה קרע ניווני של המינסקוס ואם הניתוח היה הכרחי?
כאבי ברכיים: הטיפולים היעילים - והסיכונים
האם הקרע בגיד הכתף הוא הגורם לכאבי הכתף שלך?
אנשים המתלוננים על כאב בכתף נשלחים לבדיקת אולטרסאונד. ממצא שכיח בבדיקה הינו קרע של אחד מהגידים של השרוול המסובב בכתף. האם בהכרח יש קשר בין כאבי הכתף לבין הממצא של קרע באולטרסאונד? ממצא זה, שיכול להיות גם אקראי, נותן אישור רשמי למטופל כי יש סיבה לכאב בכתף.
במחקר שבדק קבוצה של 96 נבדקים ללא כאבי כתף, מצא כי ב-34% נבדקים בגילאים 19-88 נמצא קרע בגיד השרוול המסובב בכתף. בקבוצת הגיל מעל 60, 54% מהם אובחנו עם קרע בגיד, וב-28% מהם היה קרע מלא של הגיד. להזכירכם: כל הנבדקים במחקר לא סבלו מכאב.
עיתון רפואת הספורט האמריקאי ערך מחקר נוסף בשנת 2003 בקרב אתלטים והדגים ב-MRI קרע מלא בגיד השרוול המסובב של הכתף ביד הדומיננטית בכ-40% מהם. כל הנבדקים היו ללא כאב או תלונה ולא התעוררה בעיית כתף שהצריכה הערכה או טיפול במשך חמש שנים לאחר המחקר.
פיתוח ישראלי: הבלון שמעלים כאבים בכתפיים
האם ממצא של היצרות מרווח מפרקי בצילום רנטגן הוא הגורם לכאבי הירך?
אנשים שעברו את גיל 60, וחשים כאב במפרק הירך עוברים צילום רנטגן, במטרה לבדוק את מידת השחיקה של המפרק וההיצרות של המשטח המפרקי הגורם לכאב. האם זה נכון?
מספר מחקרים בדקו את הקשר בין היצרות המרווח המפרקי בירך עם אוסטיאוארתריטיס לבין סימפטומים בירך. נמצא שקיים קשר חלש בין היצרות מרווח מפרקי לבין כאב בירך.
עיתון רפואת הספורט האמריקאי בדק בשנת 2011 את הקשר בין הממצאים ב-MRI לבין סימפטומים באגן או בירך בספורטאים. ב-77% מכלל הספורטאים שלא התלוננו על כאב נמצאו שינויים בירך ובאזור המפשעה ב-MRI.
פענוח הממצאים ב-MRI צריך להיעשות בשילוב עם הסימפטומים של הנבדק. לא כל ממצא של היצרות של המרווח המפרקי בירך הוא בהכרח הסיבה לכאב, וממצא זה לא מנבא כאב שיהפוך לכרוני או מגבלה תפקודית שתהפוך לקבועה.
שולחן הניתוח שחוסך כאבים בהחלפת מפרק ירך
ממצא של דורבן בצילום גורם לכאב בעקב?
כאב בעקב הינה תלונה שכיחה ויש סבירות גבוהה שהסיבה היא דלקת ברצועה פלנטר פציה, הנקראת גם "דורבן". הרופא לרוב ישלח את המטופל לצילום רנטגן בכדי לאשש או לשלול זיז עצם בעקב. האם ממצא זה הוא משמעותי? האם באמת קיים דורבן שדוקר?
בחלק מהמקרים הדורבן אכן יכול לגרום לכאב בעקב אך חשוב לדעת של- 32% מהאנשים שאינם סובלים מכאב בעקב, יימצא דורבן בצילום אצלם.
עיתון רדיולוגיה 2014 מצא כי ממצא של דורבן בבדיקת CT הינו שכיח בקרב קבוצת נבדקים ללא תלונת כאב.
דורבן ברגל: איך מאבחנים ומה הטיפול שעוזר
אז מה לא תמיד מספרים לנו?
כאשר יש פגיעה ברקמה בגוף, נוצרת דלקת באזור הפגוע שתבוא לידי ביטוי גם ככאב. הפגיעה המכאנית יכולה להיות אקוטית, והיא יכולה להפוך גם לכרונית.
הביטוי יכול להיות כאב, אך לא בהכרח נראה ממצא בהדמיה למרות שכן קיים נזק ברקמה. במצב הפוך, ייתכן ונראה מספר ממצאים באזור מסוים שנבדק בהדמיה, ואז לא בהכרח נדע לאבחן מה מקור הכאב באופן ודאי.
לפי תאורית "explain pain", הכאב בעצם הוא תרגום של המוח שלנו לבעיה ביולוגית בגוף, שבשל שיבוש ויציאה מאיזון של חיישני הכאב בגוף, המוח משדר כאב בלתי מאוזן ובלתי פוסק.
על פי התאוריה, הטיפול היעיל הוא להגיע לתובנה שאכן מדובר בחוסר איזון, והתעסקות מופרזת בכאב והחרדה ממנו רק יחמירו אותו.
ניתן לטפל בפגיעה פיזיולוגית, אך לא בהכרח מה שנראה בהדמייה קשור לפגיעה ולכאב. לא תמיד הרופא שדורש את הבדיקה ומקבל את הממצאים שלה, יכנס למשמעויות של התוצאות.
כאשר מפענח ההדמיה אינו בהכרח מעודכן בשכיחות של הממצאים פתולוגים באוכלוסייה הנורמאלית, אזי התוצאה חריפה יותר והמטופל הופך להיות "קורבן" של ממצאי ההדמיה שלו.
לכם, כמטופלים, חשוב להיות מודעים לעובדות ולהבין שלא כל ממצא של שינוי במפרק או בעמוד השדרה הוא הסיבה לכאב. לא כל ממצא מנבא פרוגנוזה של החלמה. ממצא של דיסק ניווני לא דן אותך לכאבי גב תחתון לכל חייך.
לנו, כמטפלים, חשוב להיות מודעים לעובדות. הטיפול חייב להתמקד בסימנים ובסימפטומים של המתלונן ולא בממצאי ההדמיה. ההסתכלות על המטופל היא כוללנית ולא אמורה להתרכז בממצאי הדמיה כאלה או אחרים.
אין אנו מפחיתים בערכה של ההדמייה. היא חשובה ותורמת לתמונה הקלינית של המטופל. לעיתים ההדמיה גם מצילת חיים. חשוב להבדיל בין המצבים השונים. לשם כך דרושה עזרתו האדיבה של קלינאי מושכל.
הכותבים: רז מרטיקרו B.PT, אילנית אברון MSc.PT, סאם חמיס MSc.PT, איימקס - המרכז הישראלי לניתוח תנועה וספורט
לפנייה לכתב/ת 
