אבסורד מקומם: ביטוח "כלל" נגד קשיש סיעודי

אחרי 20 שנה שבהן שילם פוליסה, בחר הביטוח לדחות את בקשתו של בן 93 לגמלה. בין הטענות שהעלתה החברה: "אין הכרח שהוא יתרחץ בפלג גופו התחתון"

עו"ד סיגל רייך-הללפורסם: 26.05.15 , 17:01

מנחם (שם בדוי) בן ה-93 היה קשיש נוסף שטורטר על ידי חברת הביטוח שלו דווקא בשעתו הקשה, כשכבר לא היה לו את הכוח הגופני והנפשי להתמודד מול הביורוקרטיה. לאחרונה, כשנה וחצי לאחר שהלך לעולמו, זכו יורשיו בתביעה שניהל נגד חברת "כלל", שסירבה להעניק לו גמלת סיעוד חרף מצבו הקשה וחרף 20 שנה של תשלומי פוליסת הביטוח.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

שופט השלום בהרצליה, יעקב שקד, מתח בפסק הדין ביקורת חמורה על "כלל" וכתב את הדברים הבאים: "בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך".

מדריך

האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי

עו"ד מאירה זוהר

מבוטחים הנכללים בפוליסות קבוצתיות דרך מקום העבודה או קופת החולים, חייבים לקרוא היטב: שלושה מקרים של מבוטחים שניצחו את חברות הביטוח

האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי

מלחמתו של מנחם מול חברת הביטוח החלה ב-2012, כשהיה כבן 93. באותה תקופה חלה הידרדרות משמעותית במצבו ובני המשפחה שכרו מטפל שסייע לו לקום מהמיטה, להתלבש, להתרחץ ולאכול. מנחם גם התקשה לשלוט על סוגריו והסתובב בחיתול, ואף נפל מדי פעם כיוון שסבל מחוסר יציבות. לנוכח מצבו הקשה ביטוח לאומי אישר לו גמלת סיעוד בשיעור של 150%.

במשך כ-20 שנה הוא שילם ל"כלל" עבור פוליסת ביטוח סיעודי, אולם דווקא כעת היא בחרה לדחות את תביעתו לגמלה. באוגוסט 2013 תבע מנחם את כלל בבית משפט השלום בהרצליה, אבל הלך לעולמו כארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה. ילדיו צורפו כתובעים במקומו.

כלל טענה כי הקשיש לא היה זכאי לתגמולי הביטוח שכן לא הוכיח שהתקשה לעשות בעצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות המנויות בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת.

השופט שקד נדהם למקרא חוות דעתו של המומחה מטעם "כלל", שהתעקש שמנחם מסוגל לבצע חלק ניכר מהפעולות שמונה הפוליסה. השופט התרעם על קביעת המומחה שלפיה מנחם מסוגל להתרחץ לבד אף שבחוות הדעת כתב שאינו מצליח לסבן את פלג גופו התחתון: "קביעה מעין זו אף היא אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת. שמא סבורה מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון?!".

השופט שקד הזכיר שהממונה על שוק ההון פרסמה בינואר השנה חוזר שקבע כי חברות הביטוח אינן רשאיות לחלק את הפעולות בפוליסה לפעולות משנה באמצעות הפרדה בין פלג גוף עליון לתחתון, ימין ושמאל וכדומה. "כולנו כחברה מצווים בפסוק 'מפני שיבה תקום והדרת פני זקן' (ויקרא י"ט, ל"ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט – עד כאן".

במקרה של מנחם החליט השופט שקד לומר "עד כאן" וקבע כי דחיית התביעה הייתה חסרת תום לב ונחשבת להפרת חוזה, התנהלות המצדיקה פיצוי על עגמת נפש וחיוב בריבית כפולה.

לבסוף חויבה "כלל" לשלם ליורשיו של מנחם תגמולים והשבת פרמיות של כ-70 אלף שקל, וכן 10,000 שקל על עוגמת נפש. כל זאת בתוספת ריבית כפולה מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל וכן כיסוי הוצאות ותשלום שכר טרחה בשיעור 23.6% מסכום הפיצוי.