מסע הייסורים של החולה הסיעודי בבתי המשפט

עולמו של י' חרב עליו והוא בן 27 בלבד. י' נפגע בתאונת עבודה קשה. הפגיעה הייתה רב מערכתית והפכה אותו לסיעודי.

• שופט: אין התיישנות על תביעת חייל פגוע נפש
• הרופא הבורר בביטוח: לחצו עלי חזק
  

מאז התאונה הוא לא מתמצא בזמן, לא מסוגל לתת שמות לעצמים, אינו זוכר את שמות הקרובים לו ושוכח דברים שנאמרו לו. י' איבד את יכולות ההבעה בעל פה ובכתב. הוא לא מסוגל לקרוא ולעשות חשבון פשוט. גם מצבו הנפשי קשה ביותר.

הרופאים אבחנו דיכאון עמוק ואפילפסיה. המוסד לביטוח לאומי קבע כי הוא נכה בשיעור של 100 אחוז לצמיתות.

י' הוא חבר קופת חולים מכבי. כמו רבים אחרים גם הוא הצטרף לפני שנים רבות לביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי הקופה שנעשה בחברת הביטוח כלל. בתחילה כלל הכירה בו כסיעודי ואפילו שילמה לו תגמולי סיעוד. אולם כעבור כשנה, כאשר הבחינה כי המצב הסיעודי יכול להמשך זמן רב החליטה כי שווה לה לשלם לרופא כדי שיקבע כי י' חידש את כוחותיו והוא אינו סיעודי יותר.

ואכן כך קרה. נמצא רופא שהיה מוכן להיות שכיר חרב גם במקרה טראגי שכזה וכלל מצאה צידוק להפסיק באחת את תגמולי הסיעוד. לי' לא נותרה ברירה אלא לפנות לעזרת מערכת הצדק.

אלא שצדק במדינת ישראל הוא עניין יקר. חולה המבקש להוכיח בבית המשפט "ענין שברפואה" חייב לצרף כבר לכתב תביעתו חוות דעת רפואית שעלותה נע בין 5,000 שקל עד ל- 50,000 שקל. לי' כמובן לא הייתה יכולת כלכלית לרכוש חוות דעת במחיר שכזה. נציגו פנו לפיכך אל השופטת מי-טל אל-עד קרביס מבית משפט השלום בתל אביב וביקש ממנה כי השופטת תמנה מומחה מטעם בית המשפט על חשבון חברת הביטוח.

כלל כמובן התנגדה. היא קיוותה שהשופטת אל-עד קרביס תדחה את בקשתו ואז תיחסם דרכו של י' למימוש זכויותיו.

בפני השופטת התגלתה תמונה מזעזעת. י' מתגורר עם אמו הקשישה. האם מטפלת בו ומלווה אותו באשר ילך. לאחרונה הבן החל לעבוד בעבודה מוגנת מטעם משרד הרווחה. ההכנסות מאותה עבודה, מגמלת הנכות בביטוח הלאומי ומקצבת הזקנה של האם מגיעות יחד לסך של 8,900 שקל. מתוכם הם משלמים מזונות לבתו בסכום של 2,500 שקל, שכר דירה בסכום של 3,200 שקל ומהיתרה את הוצאות הבית השוטפות, מזון ועוד.

נציגי חברת כלל המשיכו להתעקש כי בקשתו של י' לא ראויה. י' לא סובל מחיסרון כיס וגם תביעתו מופרכת על פניה, כך טענו. השופטת הוכרחה להכריע.

אכן הודתה השופטת אל-עד קרביס, הכלל הוא שבעל דין המבקש להוכיח דבר שברפואה צריך לצרף לכתב תביעתו חוות דעת ערוכה כדין כבר בעת הגשתו לבית המשפט. אולם לכלל זה יש חריג. בית המשפט רשאי מטעמים מיוחדים, כמו חיסרון כיס, לפטור בעל דין מהגשת חוות דעת ולמנות מומחה מטעם בית המשפט. זאת כאשר אין מדובר בתביעת סרק מופרכת.

במקרה זה, קבעה השופטת, הנכה מתגורר עם אמו בדירה שכורה והכנסותיהם המשותפות מקצבת נכות, מעבודתו של הנכה ומקצבת הזקנה של האם מספיקות בקושי לכיסוי הוצאותיהם השוטפות. לכן מדובר בנכה הסובל מחסרון כיס.

הכלבים נובחים והשיירה עוברת

השופטת עיינה בכתב תביעתו של י' ולא התקשתה להגיע למסקנה כי אין בסיס לטענת כלל שמדובר בתביעת סרק. מדובר במבוטח עם 100 אחוזי נכות לצמיתות שכבר הוכר על ידי חברת הביטוח כזקוק לעזרה סיעודית. השופטת קראה היטב את הערכת התפקוד עליה ביססה כלל את הפסקת תשלום תגמולי הסיעוד והבחינה כי אפילו המומחה מטעם כלל קובע שם ש"מבחינה קוגניטיבית המבוטח אינו מתמצא בזמן ומבחינה נפשית הוא נמצא בדיכאון".

בסופו של יום, השופטת קיבלה את בקשתו של י' לפטור אותו מחובת צירוף חוות דעת לכתב תביעתו וקבעה כי היא תמנה מומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכוגריאטריה. השופטת לא חייבה את כלל בהוצאות עבור התנגדותה לבקשה.

כאן עולה שוב השאלה למה תאגידי הביטוח ממשיכים להתעלל בחולים הסיעודיים ולהערים עליהם קשיים והתנגדויות על כל צעד ושעל. רק לפני מספר ימים העיד השופט יעקב שקד מבית משפט השלום בהרצליה כי בתיק שבפניו "נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך...

פעולת חברת הביטוח, במקרה זה, הייתה מקוממת ולא ראויה... כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן, יאמר בית המשפט – עד כאן".

ומי הייתה חברת הביטוח שהתנהלותה המזעזעת נחשפה בפני השופט שקד? אותה חברת כלל אשר הפסיקה לשלם לי' את תגמולי הסיעוד. מנהלי חברת כלל בעצם מאשרים את מה שהשופטת חנה לפין הראל מבית משפט השלום בחיפה קבעה לגבי חברות הביטוח. הנה כלשונה: "מאות פסקי דין מוכיחים את חברות הביטוח על התשת מבוטחים, על התנהלת שלא בתום לב, משיכתם לבית המשפט כדי שיאלצם להתפשר. אך "הכלבים נובחים והשיירה עוברת" וכאילו כלום".

אכן כל עוד "הכלבים", כלשונה של השופטת לפין הראל רק נובחים דבר לא ישתנה.