ביהמ"ש חייב את "כלל" לשלם על ביטוח החיים של חולת סרטן

משפחתה של אישה שהלכה לעולמה נתקלה בסירוב של חברת הביטוח לשלם על הפוליסה. השופטת נאשף אבו אחמד העמידה אותה במקומה

עו"ד שרון פרס בן-חייםפורסם: 28.06.17 , 22:40

בית משפט השלום בעפולה חייב לאחרונה את "כלל" לשלם כ-400 אלף שקל לבעלה ובתה של חולת סרטן שהלכה לעולמה, אף שהחברה ניסתה לטעון שפוליסת ביטוח החיים שלה לא כיסתה מוות ממחלה באותה תקופה.

ב-2009 רכשה המנוחה שלוש פוליסות ביטוח חיים ושילמה את הפרמיות במשך שנתיים לפני שהלכה לעולמה. הפוליסה הראשונה נמכרה לה על ידי אדם שהציג את עצמו כסוכן ביטוח מורשה, דבר שבדיעבד התברר כלא נכון. השנייה והשלישית נמכרו לה טלפונית. על פי הפוליסות, בשלוש השנים הראשונות של ההתקשרות יזכו המוטבים בתגמולים (למעט החזר פרמיות) על מוות כתוצאה מתאונה ולא כתוצאה ממחלה, בעוד שלאחר תקופת שלוש השנים, כל מוות יזכה לכיסוי ביטוחי.

ייצוגית

כ-1.8 מיליון שקל למבוטחי הבריאות של "כלל"

עו"ד ורד פרי

אושרה פשרה בייצוגית בין החברה לבין מבוטחיה: הם טענו ש"כלל" לא שילמה את מלוא הפיצוי לאלה שבחרו ניתוח דרך קופ"ח

כ-1.8 מיליון שקל למבוטחי הבריאות של "כלל"

טענתם הבסיסית של התובעים הייתה שהמנוחה לא קיבלה את הפוליסה לידיה, ולא ידעה את התנאים המחריגים את תחולתה במקרה שלהם. לטענתם הפוליסה הוצגה לה ככזו שחלה על כל מוות, ללא כל סייג.

מנגד, כלל סירבה לשלם תגמולים (למעט החזר פרמיות של 5,365 שקל) בהתאם לאותם סעיפים מחריגים, והכחישה את גרסת התובעים לגבי רכישת הפוליסות. לטענתה שלושתן נרכשו על ידי המנוחה ישירות ממנה (ולא באמצעות סוכן). כמו כן, הוסיפה, היא שלחה למנוחה ולבעלה את הפוליסות – גרסה שהבעל הכחיש בתוקף וטען כי ראה את תנאי הפוליסה לראשונה אחרי מות אשתו.

בסיומו של פסק דין ארוך ויסודי קיבלה השופטת נאשף אבו אחמד את התביעה במלואה, וחייבה את כלל לשלם לתובעים את הסכומים המקסימליים שבשלוש הפוליסות. פסק הדין מהווה שיעור לכל חברות הביטוח, שכן הוא מפרט את חובותיהן כלפי המבוטחים.

"עקרון ההגינות מחייב כי חברת ביטוח המציגה בפני מבוטח שהינו בעל עבר רפואי הידוע לה, ומייעדת לו תכנית ביטוחית אשר תבטיח קבלת תגמולים במקרה של מוות, בין היתר, עקב מחלה, לשווק את הפוליסה תוך הסבת תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנה וברורה לו", כתבה.

לאחר שעיינה בראיות והאזינה להקלטות שיחות בין המנוחה ובעלה לבין נציג כלל, הצביעה השופטת על שורה של כשלים בהתנהלות החברה. היא השתכנעה שהמנוחה לא קיבלה את הפוליסות לידיה, שבעלה מעולם לא ראה אותן לפני מותה, ושבמעמד ההתקשרות בפוליסה הראשונה לא הוסבר למנוחה על החריג ובפעמים האחרות עלה שמסירת המידע הייתה "מעורפלת ובלתי אחידה".

השופטת אבו אחמד התייחסה להתנהלותה של "כלל", שהציגה הקלטות חלקיות בלבד ולא הביאה לעדות את אותו נציג שממנו רכשה המנוחה את הפוליסה הראשונה. בנסיבות אלה נקבע שהחריג לא חל על המקרה הנדון, וכלל חויבה לשלם לתובעים 395,892 שקל, בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסך 25 אלף שקל.