ביטוחי בריאות בקופות החולים: רחוקים משלמות

הביטוחים המשלימים של קופות החולים חולים. במועצה הישראלית לצרכנות אומרים שמדובר בחוליים משמעותיים, שאינם מאפשרים לצרכנים לממש, או אפילו להבין, את מלוא זכויותיהם. כדי לקרוא ולהבין את הביטוחים על כל סעיפיהם ורשימותיהם הגלויים והסמויים צריך להיות תרכובת של בלש, עורך-דין, חשב, ולא תזיק גם השכלה רפואית מתקדמת.
אפילו כך בחלק מהמקרים לא תצליחו לגייס את כל המידע, כפי שגילתה המועצה לצרכנות, העמלה על הנושא כבר יותר משנה, תוך שימוש בעזרתם של מומחים, עורך-דין, רופא ויועצים מתחום הביטוח. קופות החולים מכסות את הביטוחים המשלימים במסך של עמימות. גם נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות, ד"ר קרני רובין, קובלת בדוחותיה על תופעה של צרכנים המרגישים מרומים ומאוכזבים מכיוון שאינם מבינים את הזכויות המגיעות להם.
עם זאת, נציבת הקבילות סירבה לספק מידע בנושא למועצה לצרכנות, בטענה שהיא מטפלת בתלונות פרטניות בלבד. מיכל עבאדי-בויאנג'ו, סמנכ"ל לקופות חולים ושירותי בריאות נוספים ואחראית מטעם משרד הבריאות על נושא הביטוחים המשלימים, אף נזפה קשות במועצה לצרכנות בעקבות ביקורת שמתחה על רובין, ובעקבות דרישה לשיפורים בתחום הביטוחים המשלימים.
לא תהיה לנו ברירה אלא לפנות לכנסת ולמבקר המדינה, כי המצב הזה לא יכול להמשיך, אומרת גלית אבישי, מנכ"ל המועצה לצרכנות.

בעצם, זה לא ביטוח

סקר שביצעה בלעדית לידיעות אחרונות חברת MarketWatch למחקרי שוק וסקרי דעת קהל, בראשות אבינעם ברוג, העלה כי 78% מתושבי ישראל מבוטחים בביטוחים משלימים ובביטוחי בריאות פרטיים.
כל קופות החולים מפעילות ביטוחים משלימים, אך שומרות בסוד את היקפיהם. על-פי הערכות, מבוטחים בהם 50%-55% מבין 3.6 מיליון חברי קופת חולים כללית, 85%-80% מ-1.56 מיליון מבוטחי מכבי, כ-80% מ-700 אלף מבוטחי מאוחדת, ו-65% מבין 700,000 חברי לאומית.
הביטוחים המשלימים הם שירות יקר המניב לקופות סכומים המוערכים ב-3-2 מיליארדי שקלים בשנה, אך מומחים מעריכים כי המבוטחים מממשים 20% בלבד מהיקף הזכויות המגיעות להם. השירותים הכי ממומשים הם ביקורים אצל רופאים פרטיים (18% מהמבוטחים שהשתמשו בשירותי הביטוח המשלים), תרופות המוצעות למבוטחי המשלים (14%), ניתוחים (13%) וטיפולי שיניים (9%). חלק גדול מאי-המימוש נובע מחוסר ידע של הצרכנים, וחלק מסירוב. הסקר של מרקט-ווטש העלה כי 14% מהמבוטחים טוענים שהיו מקרים בהם פנו לביטוחים המשלימים וביקשו לממש זכות ונענו בשלילה.
קופות החולים אינן קולטות שהן יורות לעצמן ברגל ומשלבות חטא כלפי המבוטחים עם שגיאה עסקית, אומר מומחה בתחום הבריאות. ברגע שהן לא משלמות ללקוחותיהן את המגיע להם, הן פותחות פתח לתחרות, ואין ספק שהנתח ביטוחי הבריאות הפרטיים יעלה. אילו הקופות היו 'מנקות' מהביטוחים המשלימים סעיפים מיותרים ומשלמות לחברים את כל מה שמגיע להם, הן היו מגדילות את עלויותיהן בלא יותר מ-10%, אבל היו יוצרות שביעות רצון ונאמנות.
גם השם ביטוח משלים מטעה. למעשה לא מדובר בביטוח אלא בהסכם, או תקנון, כפי שקוראות לכך הקופות השונות. פוליסת ביטוח היא מחייבת, מסביר שאול פסטרנק, לשעבר נשיא לשכת סוכני הביטוח, חברת הביטוח אינה יכולה לשנות אותה באופן חד-צדדי. לא את התשלומים ולא את זכויות המבוטח. התשלומים מחושבים על בסיס חישובי ועלויות מימושים (אקטואריה), ובמקרה של טעות בחישובים על חברת הביטוח לשאת בפער. לעומת זאת, תקנון, או הסכם, ניתן לשנות. התחשיבים של התשלומים וההחזרים מתבססים על בסיס שנתי. אין התחייבויות עתידיות. חיים את הרגע.
כל הקופות טורחות להדגיש בסעיף ברור בתקנון הביטוח המשלים שלהם שהן יכולות לשנות את התנאים. הקופה יכולה להעלות מחירים, להוריד תרופות מרשימת התרופות, לקצץ ברשימת הרופאים, להאריך תורים, בלי לנמק ובלי לידע את הצרכן.
במועצה לצרכנות היו רוצים להפוך את הביטוחים המשלימים לביטוח לכל דבר ולהכפיף אותם למפקח על הביטוח. במשרד הבריאות מתנגדים לכך נחרצות. במבחן התוצאה תוכניות השבן (שירותי ברירות נוספים - ש.ח) מהוות מסמך מדויק יותר מפוליסות הביטוח המסחריות, והן מיטיבות יותר עם ציבור המבוטחים, טוענת מיכל עבאדי-בויאנג'ו.
אבל כבר היום, כדברי המומחה, גדל והולך מספרם של המוסדות הגדולים שעושים ביטוחים פרטיים לעובדיהם, כמו ביטוח צוות המיועד לפורשי צבא קבע, והנחשב לאחד הביטוחים הרפואיים הטובים והזולים ביותר, עובדי דיסקונט, אל על, משרד הביטחון, ההסתדרות הרפואית, וחלק מהאחיות. גם ביטוחים פרטיים חדשים עולים על המפה, כמו ביטוח הכי בריא של חברת הדר וקבוצת הפניקס, שבימים אלו עולה קמפיין שיווקי אגרסיבי שלו.
השוואת הביטוחים הפרטיים לביטוחי קופות החולים היא סוגיה מורכבת בפני עצמה, אבל מה שבטוח הוא שבביטוחים הפרטיים מדובר בתוכניות ביטוח. כלומר, מקבלים רק אנשים צעירים ובריאים. צעירים עם סוכרת או יתר לחץ דם משמעותי לא יתקבלו. בחברות הביטוח רוצים, אחרי הכול, להרוויח.

ניסוחים עמומים, השתתפות עצמית גבוהה

החורים שגילתה המועצה הישראלית לצרכנות בביטוחים המשלימים:
ניסוחים עמומים או מסורבלים: בכל תקנוני הביטוחים המשלימים קיימת תופעה של ניסוחים עמומים, מסורבלים או לא מדויקים. למשל, בתקנון של קופת חולים מאוחדת, בסעיף הנוגע להחלמה לאחר אשפוז ואירוע לב, כתוב: הניתוח מחייב אשפוז של למעלה מ-10 ימים. האם הכוונה לאשפוז בעקבות הניתוח, או לאשפוז בעקבות סיבוך אפשרי? בתקנון של קופת חולים כללית, בסעיף לגבי חוות דעת של יועץ בחו"ל, נאמר: השירות יינתן במרכזים מהשורה הראשונה. למה הכוונה בדיוק? דוגמה נוספת: כל מבוטחי קופות החולים זכאים לטיפולי פוריות במסגרת סל הבריאות עבור ילד ראשון ושני. הביטוחים המשלימים מספקים את השירות מהילד השלישי והלאה, ומעבירים אותו לבית-חולים פרטי. זה הניסוח שבחרו לכך בתקנון של מכבי: חברה הזקוקה לטיפולי הפריה חוץ-גופית על-פי כללים רפואיים ושיקול דעתו של הרופא, אך אינה זכאית להשתתפות מכבי משום שיש לה כבר שני ילדים או יותר מנישואיה הנוכחיים, תהיה רשאית לעבור את הטיפולים ולקבל השתתפות בעלותם ממגן זהב עד 7 טיפולים בגין כל ילד. בנוסף, לא כתוב מהי ההשתתפות העצמית הנדרשת מהמבוטחת.
השתתפות עצמית: סעיף לא ברור באופן עקבי, וגם נציבת הקבילות ביקרה תופעה זו קשות. דוגמה חריפה וקריטית היא מימון תרופות שאינן בסל הבריאות, והניתנות למבוטחי הביטוח המשלים בעלות נמוכה. לא רק שהרשימות של תרופות אלה חסויות או קשות להשגה, אלא שבאף אחת מהקופות לא ברור מה שיעור ההשתתפות העצמית במחירי התרופות, שהוא משמעותי מאוד כשמדובר בתרופות יקרות.
לא פעם ההשתתפות העצמית הנדרשת לטיפולים גבוהה כל-כך, עד שבעצם מדובר בהטבה בלתי משמעותית. תיקון ראייה בלייזר, למשל, ניתן רק בקופת חולים לאומית, תוך השתתפות עצמית של אלפי שקלים לעין. רכישת עדשה תוך-עינית לתיקון קטרקט ניתנת בכללית, אבל הקופה נותנת החזר של מאות שקלים בודדים. שירות כמו טיפולים בתעוקת לב, שניתן רק על-ידי קופת חולים לאומית, ניתן בהשתתפות עצמית של 14,500 שקלים - יקר כל-כך עד שרק מעטים יממשו אותו.
נציבת הקבילות המליצה לקופות החולים לקבוע את גובה דמי ההשתתפות בדרך של אחוזים מהשירות. הסיכויים למימוש ההמלצה הזאת אפסיים. קופות החולים לא רוצות שנדע בדיוק כמה עולים להן השירותים השונים. מה גם שחלק מהם ממומן על-ידי המדינה. כשאתם עוברים, לדוגמה, ניתוח במסגרת ביטוח משלים בבית-חולים ממשלתי, הקופה תשלם למנתח ולמרדים, המדינה תשלם על חדר הניתוח, האחות והציוד.
התניית שירותים באישורים שונים: תקנוני כל קופות החולים מתנים שירותים שונים באישור רופאי הקופה או בשיקול דעתה. למשל, לצורך קבלת ייעוץ רפואי בחו"ל יש צורך בהפניה בכתב של רופא בכיר של הקופה. למבוטח עצמו אין שיקול דעת להחליט לבדו. מתלווה לכך חשש כבד לניגוד עניינים בין האינטרסים של הקופות לחסוך במשאבים כלכליים לבין צורכי החולה המבוטח, קובעת גלית אבישי. דוגמה קשה נוספת היא השתלות בחו"ל. כל הביטוחים מנופפים בסכומי השתתפות מרשימים: עד 5 מיליון דולר להשתלות בלאומית, וללא סכום תקרה במאוחדת או במכבי. בפועל, תתקבל ההשתתפות אחרי מסע מפרך של קבלת אישורים: אישור הרופא שההשתלה נחוצה להצלת חיים, אישור ועדה של משרד הבריאות שקובעת אם המקרה עומד בקריטריון של חוק הבריאות הממלכתי, שמזכה את המבוטח ברבע מיליון הדולר הראשונים. אם לא יתקבל האישור הזה, הוא לא יזכה גם בביטוח המשלים. בנוסף, חיוני אישור המנהל הרפואי של הקופה (בלאומית ובכללית) או הגורם המאשר (במכבי) או הסמכות המאשרת (במאוחדת). התוצאה: פחות מ-50 ישראלים מצליחים מדי שנה לקבל השתתפות במימון השתלות בחו"ל.
שירותים למקרים קיצוניים בלבד: סיוע לניתוח להצלת ראייה או שמיעה, למשל, ניתן רק כשקיים חשש לאובדן מוחלט שלהן, לא לפני כן. השתתפות בניתוח למניעת נכות ניתנת רק כאשר יש חשש לנכות של 75% ומעלה.
שירותים לאוכלוסיות ספציפיות: הביטוחים המשלימים כוללים שורה ארוכה של סעיפים המתאימים רק לקבוצות מסוימות: טיפולים לפסוריאזיס, טיסות לאילת לאילתים בלבד, חיסונים למטיילים, הבראה אחרי לידת ילד רביעי, הפריות מבחנה ועוד. למרות זאת, אומר ד"ר מירן אפשטיין, שניתח את הפוליסות של הביטוחים המשלימים לבקשת המועצה לצרכנות, גם שאר הציבור משלם עבורם, בגלל אופי הביטוח.
שירותים לא מנוצלים: על-פי תחקיר שערכנו, ישנם בביטוחים המשלימים שירותים שמנוצלים במידה מעטה בגלל העדר מודעות לקיומם, בהם: הוצאות נלוות לטיפול רפואי בחו"ל (טיסה, מלון), מנוי למשדר קרדיולוגי לחולי לב, שירותי אחות פרטית, חיסונים לפני טיול בחו"ל, אחות פרטית לאחר ניתוח מורכב ובדיקת מי שפיר לנשים מעל גיל 13.
אבל יש שירותים שאינם מנוצלים גם מסיבות אחרות. שירות אחות פרטית אחרי ניתוח, לדוגמה, מחייב אישור של מנהל המחלקה. מי שמכיר את הפוליטיקות של מחלקות בבתי-חולים יודע שמנהלי מחלקות לא ששים לאשר, כדי שלא להסתכסך עם אחיות בתי-החולים, או להודות שהטיפול במחלקתם לוקה בחסר. בנוסף, בקופת חולים לאומית מאשרים את השירות החל מהיום השישי אחרי הניתוח - כאשר תקופת האשפוז הממוצעת אחרי ניתוח היא 4.2 ימים.
דוגמה נוספת: בדיקות כמו סי-טי או MRI מחייבות לא פעם המתנה ארוכה בתור. מי שיש לו אפשרות כלכלית או שהמקרה שלו דחוף, יעדיף להזמין תור בבית-חולים פרטי במימון עצמי ולעבור את הבדיקה מהיום למחר.
גם טיפולים במחלת הפסוריאזיס או התעמלות שיקומית לאחר אירוע לב, אותם מוכרים הביטוחים המשלימים, ניתנים למעשה ממילא בסל הבריאות. אמנם הם ניתנים לפרק זמן קצוב של 30 יום בשנה, אבל ברוב המקרים אין צורך ביותר מזה.

הרשימות הסודיות

בכל אחד מתקנוני קופות החולים קיימות הפניות לשורה מכובדת של רשימות, שאינן זמינות בתקנון אך מוצגות כזמינות בסניפי הקופה. לדברי המועצה הישראלית לצרכנות, רשימות אלה הן קריטיות להבנת איכות השירות ולקבלת תמונה מלאה של השירותים הכלולים בביטוח המשלים. הן כוללות, למשל, את רשימות הרופאים המוצעים למבוטחים, המנתחים הקשורים בהסכם עם התוכנית המשלימה, ההשתתפויות העצמיות של המבוטח בסעיפים השונים, מחירונים לאבזרים רפואיים, רשימות אבזרים, תרופות הניתנות בהנחה, מכונים ועוד.
במועצה לצרכנות ניסו להשיג את כל הרשימות בכל הקופות במשך שנה. עד היום לא הושלמה המשימה. רק קופת חולים לאומית שלחה בסופו של דבר את כל הרשימות. בחלק מהמקרים מתברר, שהרשימות המוצעות לחברי הביטוח המשלים הן אותן רשימות המוצעות לחברי הקופה הרגילים. את תקנוני הקופות עצמם, אגב, אפשר להוריד מאתרי האינטרנט של הקופות.

קופת חולים מכבי

תקנון מכבי מפנה ל-12 רשימות שונות. תחקירנית המועצה לצרכנות פנתה בדצמבר 2001 לסניף מכבי ברחוב בלפור בתל-אביב כלקוחה וביקשה את הרשימות. הפקידה לא ידעה במה מדובר. אחרי פקס למנכ"ל ודיאלוגים טלפוניים מתמשכים הופנתה המועצה לצרכנות לאתר האינטרנט של הקופה, בו אותרו שמונה מהרשימות. ב-24 בינואר 2002 שוב שלחה מנכ"לית המועצה לצרכנות מכתב חריף למנכ"ל הקופה. בתשובה נשלחו רק חלק מהמידע החסר שביקשה.

קופת חולים מאוחדת

התקנון מפנה ל-17 רשימות שונות. בביקור של תחקירנית המועצה לצרכנות בסניף ברחוב הארבעה בתל-אביב ב-15 בדצמבר 2001, נאמר לה שלא קיימות רשימות כאלה. אחרי שהתעקשה סופקו לה חמש רשימות: השירותים הרפואיים הניתנים במסגרת בית-חולים פרטי, בתי-חולים פרטיים הקשורים בהסכם עם הקופה, מכונית רפואיים בחו"ל, משתלים ואבזרים רפואיים ורשימת תרופות. לבסוף, לאחר שנשלח מכתב למנכ"ל הקופה ונערכו דיונים טלפוניים, נשלחה חוברת הרופאים והמטפלים של הקופה. מהמכתב ניתן להבין שחלק נכבד מהרשימות הן למעשה רשימות הגורמים והמטפלים של הקופה עצמה, כפי שהם מופיעים במדריך השירותים הרגיל שלה.

קופת חולים לאומית

התקנון מפנה ל-21 רשימות שונות. תחקירנית המועצה ביקרה בסניף ברחוב הארבעה בתל-אביב ב-16 בדצמבר 2001. שם הפנו אותה לחוברת התקנון, שלא הכילה את הרשימות. נשלח פקס למנכ"ל הקופה. ב-27 בדצמבר נשלח קלסר עם כל הרשימות.

שירותי בריאות כללית

התקנון מפנה לעשר רשימות. התחקירנית ביקרה בסניף אלנבי בתל-אביב ב-4 בדצמבר 2001 והופנתה למודיעין שמופיע על חוברת התקנון. שם נאמר לה שהנתונים שהיא מחפשת מתעדכנים כל הזמן במחשבי הקופה ולכן לא ניתן להוציא אותם בדפוס. המועצה לצרכנות פנתה למנכ"ל הקופה. ב-3 בינואר נשלחו רשימות ספורות ותשובות נוספות, אך נותרו השלמות שלא ניתנו עד היום. אחת מהן היא רשימת המנתחים הפרטיים. הרשימה קיימת במוקד טלפוני ובמרפאות. הקובץ בשלמותו הוא בגדר סוד מסחרי ולכן מקפידים שלא להפיצו מחוץ לקופה, אומרים בקופה. לגבי רשימת ההשתתפויות העצמיות אומרים בקופה: הרשימות נמסרות על-ידי מחלקת תביעות ניתוחים בלבד או על-ידי הרופא ובית-החולים, על מנת למנוע אי-הבנות.

כמה זה עולה

כללית מושלם: העלות החודשית של הביטוח המשלים לאדם נעה בין 9.50 שקלים (עד גיל 18) ל-42.72 שקלים (לגילאי 70 ומעלה). משפחה הכוללת הורים בגילאי 49-31 עם שני ילדים מתחת לגיל 18 תשלם 1,002.72 שקלים לשנה.
מאוחדת עדיף: מ-27 שקלים (עד גיל 18) ועד 52 שקלים (לגיל 55 ומעלה) לחודש. עלות שנתית למשפחה (4 נפשות כנ"ל) - 1,548 שקלים.
מכבי מגן זהב: מ-8.64 שקלים (עד גיל 17) עד 66.34 שקלים (גיל 71 ומעלה). עלות שנתית למשפחה (כנ"ל) - 1,305.72 שקלים.
לאומית ועוד: מ-11.84 שקלים (עד גיל 17) עד 109.46 שקלים (בני 54 ומעלה). עלות שנתית למשפחה (כנ"ל) - 2,167.20 שקלים.
העלויות אינן כוללות את הביטוחים הסיעודיים, המשתנים לפי הקופה והגיל, ואשר נמכרים, למעט מכבי, במסגרת פוליסות ביטוח לכל דבר.