כשהרופאים עייפים - כך נראה הטיפול בנו

הסיוט הגדול של הרופאים המתמחים חוזר על עצמו פעמיים בשבוע: תורנות מפרכת בבית-החולים שנמשכת לפחות 26 שעות רצופות ללא שינה. המתמחים, המהווים את רובו של הצוות הרפואי בכל מחלקה, נדרשים לתת את הטיפול הטוב ביותר לכל חולה, לבצע ניתוחים, ולקבל החלטות של חיים ומוות - אבל בקושי מצליחים להיאבק בעייפות ומבצעים טעויות. במשרד הבריאות לא מודאגים: "הרופאים יכולים לתפקד גם מעבר לשעות העבודה המקובלות"

איתי גלעדכון אחרון: 01.02.04 , 14:02

פעמיים בשבוע מגיע אמיר, מתמחה ברפואה פנימית, לתורנות בבית-החולים שמתחילה בשעה 7:30 בבוקר - ותסתיים בעשר בבוקר למחרת. בעשר? במקרה הטוב: אמיר כבר יודע שפעמים רבות הוא ייאלץ להישאר ולעבוד במחלקה גם 30 שעות ברציפות, באפיסת כוחות, תוך שהוא מסכן חיי חולים ומענה את גופו הדואב. "השעות הקשות הן מארבע בבוקר והלאה, הוא מספר, מהשעה ה-21 כבר אי-אפשר להתכופף לעבר החולה, הכתב הופך משורבט ולא מובן, והעיניים נסגרות גם בעמידה. אני יודע שבשעות האלו, החולים שלי אינם מקבלים טיפול רפואי מקסימלי והטעויות בשיקול הרפואי רק גוברות".

אמיר לא לבד. מאות מתמחים בישראל, המהווים את רובו של הצוות הרפואי בכל מחלקה, נדרשים לרפא ולהציל חיים תחת עומס עבודה כבד ומשמרות ממושכות במידה על-אנושית, שאין להן מקבילה במיגזר הציבורי.

על-פי הנחיות משרד הבריאות, חל איסור על רופא לעבוד יותר מ-26 שעות ברציפות. אלא שמתלונות של מתמחים שהגיעו למערכת, עולה תמונה קשה: רופאים נאלצים להמשיך ולעבוד גם בחלוף מכסת השעות המותרת, ואינם מתלוננים מחשש שהתמחותם תופסק על-ידי מנהל המחלקה.

ניתוח בעיניים עצומות

הרופאים המתמחים בבתי-החולים בישראל משובצים פעמיים בשבוע לתורנות במחלקה, המתחילה בבוקר וממשיכה עד לבוקר שלמחרת. החל משעות אחר-הצהריים אחראי התורן לבדו על שלומם של כל החולים המאושפזים במחלקה, ועל המאושפזים החדשים המגיעים במהלך הערב והלילה. הדינמיות שבעבודה הרפואית, מאלצת אותם להישאר לא אחת שעות ארוכות לאחר סיום העבודה - כדי לפענח תוצאות בדיקות שחזרו מהמעבדה, ולהמתין לבדיקות ובירורים חדשים שעשויים להימשך זמן מה. כך קורה שהמתמחים מוצאים עצמם עובדים גם 30 שעות ללא הפסקה - חלקם בפעילות רפואית מצילת חיים, שבה כל טעות קטנה עלולה להיות גורלית. המציאות המצמררת הזו נמשכת לאורך חמש שנים מפרכות של התמחות.

"מעולם לא העזתי למחות כשביקשו ממני לנתח גם אחרי ליל התורנות, מספרת שרון, מתמחה שנה ב' בכירורגיה כללית. למרות שאני אמא לילד אני חייבת להישאר עד שכל החולים שלי מכוסים, גם אם אני מתה מעייפות. אם אני נקראת שעה לפני סוף התורנות לניתוח - אני ארד ואבצע אותו בלי לפצות פה. אני מודה שעשיתי לא מעט טעויות בגלל העומס הנוראי הזה. במהלך ניתוחים שמתבצעים באמצע הלילה הגב שלי כבר הרוס והתנועות שלי איטיות. לפעמים היד שלי פשוט רועדת מרוב עייפות, ולא אחת קרה ש'ניקרתי' במהלך ניתוח. גם כשאני רושמת פקודה לתרופה לקראת סוף התורנות, אני לא משוכנעת במאת האחוזים שהמינון שרשמתי הוא נכון".

"זו עבדות לשמה"

כבר בעבר התריעו רופאים מתופעת המחסור בשינה של הרופאים המתמחים. פרופ' יהודה שינפלד, מנהל המחלקה לרפואה פנימית במרכז הרפואי 'שיבא' בתל-השומר, התייחס לכך במאמר שפורסם בעיתון 'הרפואה' של ההסתדרות הרפואית בישראל. פרופ' שינפלד כינה את המתרחש במחלקה הפנימית בלילות - 'פיגוע המוני'. את הרופא המתמחה התורן, הגדיר כ'קוסם' המנווט בין הפעולות הרבות שעליו לבצע לבדו, בעודו מותש ועייף.

"לעתים, בבואי בבוקרו של יום, אני רואה את המתמחה-הקוסם לאחר ליל 'פיגוע המוני'. הוא טרוט עיניים, פרוע שיער, אך עדיין ממשיך ברצף תפקידו תוך קבלת חולה נוספת שהגיעה זה עתה למחלקה, או עסוק בניתוח תוצאות בדיקות מעבדה שזה עתה הגיעו. התמודדות זו אינה קלה על המתמחה, ומכאן ועד לאי היכולת להגיש את הטיפול המיטבי ביחס חם ואוהד, ולטעויות אנוש - הדרך קצרה".

"זה מעבר לגבול היכולת האנושית", אומר אבישי, מומחה בכיר לרפואה פנימית מבית-חולים במרכז הארץ. "אנשים לא בנויים לעבוד בצורה כזו, במיוחד לא כשהם צריכים לעבוד עבודה מנטלית מאומצת ואחראית שעלולה להשפיע על גורלם של בני-אדם. אני רואה את התורנים יום-יום. במשך תורנות שנמשכת 26 שעות ויותר, הם מקבלים כ-15 חולים חדשים ובמקביל אחראים על כ-30 חולים נוספים שחלקם זקוקים לטיפול אינטנסיבי. רופא כזה חייב לפתח חלוקת קשב גדולה מזו של טייס קרב.

"הדבר מגיע בפירוש לכדי מצבים של אי-ספיקה של המערכת הרפואית. רופא לא יכול בצורה כזו להגיב בזמן אמת על מצבים שמתפתחים, ואני יודע על מקרים שבהם נגרמה הידרדרות בטיפול בחולים. אני כבר לא מדבר על חוסר האתיקה, הסבל וחוסר הכבוד לחולה ששוכב בתוך שלולית שתן או שסתם כואב לו והוא מנסה לקרוא לרופא לשווא. אני מדבר על מקרי חירום, שבהם רופא מותש, לבדו במחלקה, לא יכול להשתלט על העניינים. כרופא בכיר אני פוגש את התורנים למחרת בבוקר, כשהם עייפים. בדיווח הבוקר שלהם עולות טעויות בסיסיות שהם עשו בשל עייפות קיצונית".

אבישי מסביר כי בשיטה הקיימת, הרופאים הצעירים לא מקבלים מספיק זמן לנוח אחרי התורנויות המפרכות הללו: "הם עושים שתי תורנויות בשבוע. היום שאחרי תורנות מוקדש, מטבע הדברים, לשינה - אך למחרת הם קמים ליום עבודה רגיל. כל אלה פוגעים ביכולת שלהם לנוח, ללמוד, להתאוורר, לבלות עם המשפחות. קצב השעון הביולוגי, שיש לו השלכות גופניות על לחץ דם ומערכות הורמונליות, מופרע גם הוא בתנאים כאלו ואיש אינו נותן את הדעת על הסיבוכים האפשריים שנובעים מכך. זו בפירוש עבדות לשמה".

שיכורים מעייפות

"חסך שינה משפיע קשות על תפקוד המוח", מסביר ד”ר ירון דגן, מנהל המכון לרפואת שינה ועייפות ב'שיבא'. "המערכת של התפקודים השכליים הכוללת תפיסה, זיכרון, זמן תגובה, פתרון בעיות, חשיבה ולמידה, נפגעת במידה מהותית. ככל שחסך השינה גדול יותר, הפגיעה יותר גדולה".

אולם לא רק התפקודים החיוניים נפגעים, אלא גם מרכיבים חשובים באיזורי המוח האחראיים על הרגש. דגן מציין כי חסך שינה משפיע ישירות על סף התסכול, פוגע במצב הרוח, במוטיבציה לפעול וגם ברמת האדיבות:

"הפגיעה היא מאוד משמעותית, במיוחד כשמדברים על רופאים שצריכים לקבל החלטות. הסכנה היא שהם לא יקבלו החלטה נכונה במקום שצריך בו שיקול דעת והאזנה בסבלנות לפציינט. מצבם של רופאים שנאלצים לעבוד 26 שעות ברציפות ולמחרת שוב חוזרים לעבודה הוא רע מאוד".

מחקר שנערך באוסטרליה בשנת 2000 העלה כי העייפות והתשישות הפוקדות את הרופאים גורמות להם לסימפטומים הדומים לשכרות. על-פי המחקר, האופן שבו מתפקדים רופאים אחרי 18 שעות רצופות בתורנות, זהה לאופן התפקוד של אדם שבדמו יש רמת אלכוהול הגבוהה מ-0.05%.

"אנשים סבורים שרק אם הם ממש מנקרים או נרדמים הם סובלים מחסך שינה, אבל הבעיה נוצרת עוד הרבה לפני כן. יכולת התפקוד של רופא שלא ישן כיאות יורדת בכ-40%, והוא הופך בפירוש לרופא מסוכן", מסביר דגן.

מחקר שערכה האגודה הבריטית לפסיכולוגיה ב-1999, העלה כי עומס העבודה והמחסור בשינה גורמים לרופאים לבצע טעויות כמו אי-מענה לקריאות חירום, חיתוך עמוק מדיי בזמן ניתוח או רישום תרופה שגויה. האגודה הבריטית הציגה כמה דוגמאות לטעויות מחרידות שהתרחשו בבתי-חולים בממלכה המאוחדת בשל עייפות הרופאים. באחד המקרים, נרדם רופא במהלך התורנות וכשקיבל קריאה להתייצב לטיפול חירום - היה משוכנע שהוא חולם וחזר לישון. במקרה אחר, קטע רופא תשוש את רגלו הבריאה של חולה במהלך ניתוח לילי.

ב-2002 ערך הקולג' הרפואי המלכותי של בריטניה מחקר דומה, שהוכיח אף הוא כי המחסור בשעות שינה בקרב הרופאים הצעירים משפיע על יכולת השיפוט. החוקרים בדקו 26 רופאים מתמחים משני בתי-חולים בבריטניה. לאחר ליל תורנות, התבקשו הרופאים להשיב על מספר שאלות רפואיות בסיסיות ולדרג עד כמה הם משוכנעים שענו נכונה על כל שאלה.

החוקרים מצאו כי רופאים שזכו לחמש שעות שינה במהלך התורנות, ענו על יותר תשובות נכונות - וציפיותיהם תאמו את התשובות שנתנו. רופאים שישנו פחות מחמש שעות, טעו ברוב התשובות שנתנו לשאלות וציפיותיהם לא תאמו את התשובות עליהן ענו.

התגובות: "מדובר ביוצא מהכלל"

במשרד הבריאות, מסתבר, לא ממש מודעים למצב הקשה שמתארים הרופאים הצעירים. "על-פי המידע המצוי במשרד הבריאות, מרבית הרופאים משוחררים לביתם לאחר תורנות סדירה", מסר דובר המשרד, רובי שטיינברג, בתגובה. "משרד הבריאות נמצא בקשר עם הרופאים בבתי-החולים ומקבל מידע בנושא. למיטב ידיעתנו, הנחיית משרד הבריאות לרוב מיושמת. בימים אלה מקיים המשרד סקר נוסף".

- האם משרד הבריאות סבור שאחרי 24 שעות עבודה רצופות הרופאים עדיין מעניקים טיפול נאות לחולים?

"כן, אנו מאמינים ביכולתם של הרופאים לתפקד גם מעבר לשעות העבודה המקובלות, כמובן במגבלות סבירות".

מבתי-החולים 'איכילוב' (המרכז הרפואי תל-אביב), 'מאיר', 'ברזילי', 'קפלן', 'זיו' ו'הדסה' נמסר כי נעשה הכל על-מנת לשחרר את המתמחים לבתיהם בתום התורנויות.

מתי זה לא קורה? "ייתכנו מקרים בהם מתבקשים מתמחים, בעיקר בכירורגיה, להישאר מעבר לשעות התורנות על מנת לסיים טיפול בחולה או להיות שותף לניתוח מסוים או פרוצדורה שהינה חלק מתוכנית ההתמחות, לעיתים אף ביוזמה של המתמחים עצמם", מסרה אביבה שמר, דוברת 'איכילוב'. "הפתרון היחיד לאפשר מתן שירות ואי-דחיית ניתוחים הוא לצוות בלית ברירה גם תורנים מהלילה".

יעל בשם-לוי, דוברת 'הדסה', הדגישה ש"במקרים חריגים מאוד תיתכן סטייה קלה ביותר משעות העבודה. בוודאי מדובר ביוצא מן הכלל ולא בעשרות מקרים".

נעה רוזוליו, דוברת 'ברזילי', טענה ש"יש לזכור ששינוי הנוהל, לפיו חובה לשחרר רופא לאחר תורנות, לא לווה בהקצאת תקנים מספקת לכיסוי הצרכים".

ד”ר קלין שפירא, סגן מנהל בית-החולים 'זיו' בצפת, הבהיר ש"אם יש למתמחה כלשהו תלונה אני אישית אטפל בה. אבל ברור שאי-אפשר לתפקד כראוי לאחר שעות מרובות כל-כך ואני משער שהחולים עלולים להיפגע. רופאים הם בסך הכל בני-אדם".

כיצד משפיעה העייפות על התיפקוד?

מוח - פגיעה בזיכרון, בריכוז, בתפיסה, ביכולת לפתור בעיות וביכולת לחשוב באופן יצירתי. יצירת דכדוך, חוסר סבלנות ועצבנות
ראש - כאבי ראש ומיגרנות
עיניים - טשטוש ראייה, הזיות ראייתיות
אוזניים - קליטת קולות איטית, הזיות קוליות
מערכת העיכול - כיבים, תסמונת המעי הרגיז, עצירות
פנים הגוף - פגיעה במערכת החיסונית, נטייה לדלקות ומחלות זיהומיות
ידיים ורגליים - איטיות בתנועה
גב - כאבי גב