ניתוח הצרת קיבה: כששום דבר אחר לא עובד

עד לפני ארבע שנים היתה שולמית זק (55) אישה שמנה וחולה מאוד. היא שקלה 133 ק"ג (גובהה 153 ס"מ), סבלה מבעיות לב, יתר לחץ דם וקוצר נשימה. "לקום מהכורסה בסלון ולהגיע לשירותים היה מסע אלונקות בשבילי", היא מספרת.

בשנת 2001, אחרי שלל דיאטות שלא הניבו ירידה משמעותית במשקל, הלכה שולמית לרופא המשפחה שלה והתחננה לפניו שיפנה אותה לניתוח להצרת קיבה. "גם הוא וגם הקרדיולוג אמרו לי שאני לא מתאימה לניתוח הזה, בגלל בעיות הלב שלי, אבל התעקשתי. הגעתי לד"ר איבן שוורץ מבית החולים מאיר, שהסכים לנתח אותי. את מה שקרה מאז אני יכולה לתאר רק במילים: קיבלתי את חיי במתנה".

מאז ירדה שולמית 63 ק"ג. בפגישה איתה מתגלה אישה חיונית, אנרגטית, מטופחת. קשה להאמין שעד לפני כמה שנים היא בקושי הלכה וכמעט לא יצאה מהבית. "הפכתי מאדם חולה ומוגבל לאדם בריא", היא אומרת. "היום אני מטיילת, מבלה, עובדת, שוחה, קונה בגדים בחנויות רגילות. לפני כן יכולתי רק לחלום על זה".

גם ההורמונים אחראים

800 כירורגים בריאטריים (רפואת השמנת יתר) מכל העולם התאספו לפני שבועיים בעיר מסטריכט בהולנד כדי לדון בתופעה המטרידה של השמנת יתר, השלכותיה והפתרונות לבעיה. מבחינתם, השמנת יתר אינה עניין אסתטי, שנוגע להופעה חיצונית, אלא מחלה מסכנת חיים.

הנתונים מדאיגים: 12%-15% מהאירופים סובלים מהשמנת יתר, מתוכם 8% לוקים בהשמנת יתר קיצונית. בארה"ב מתייחסים להשמנת יתר כאל מגפה: אחד מכל שלושה אמריקאים מוגדר כשמן, וכ-6 מיליון איש מוגדרים כסובלים מהשמנת יתר קיצונית.

"השמנת יתר קיצונית היא מחלה כרונית שברוב המקרים לא יכולה להיפתר על ידי דיאטה או תוכנית לשינוי הרגלי חיים", אמר בכנס פרופ' ניקולא סקופינרו מבית הספר לרפואה באוניברסיטת גנואה. "גם הטיפול התרופתי בבעיה יעיל רק לטווח הקצר. ברגע שמפסיקים לקחת את התרופות – הפעילות נפסקת ויש שוב עלייה במשקל.

"אנשים שסובלים מהשמנת יתר הם לא אנשים בריאים. הם לוקים בסוכרת, כולסטרול גבוה, יתר לחץ דם, בעיות קרדיולוגיות, דלקות מפרקים, בעיות פריון, בעיות אורתופדיות, כשל בתפקוד הכליות, בעיות נשימה ועוד. תוחלת החיים שלהם מתקצרת בגלל ההשמנה בעשר שנים לפחות".

להיבטים הרפואיים של השמנת יתר נלווה גם היבט נפשי. אנשים שסובלים מהשמנת יתר סובלים בדרך כלל גם מדיכאון, נמנעים מיחסים חברתיים ואינטימיים, מסתגרים בבית ומתקשים להשתלב בשוק העבודה. החברה, שאינה מתייחסת להשמנת יתר כאל מחלה, לא מגלה כלפיהם יחס סלחני. מתייחסים אליהם כאל חסרי מוטיבציה, בעלי אופי חלש, עצלים וחסרי שליטה עצמית.

היום ברור שלא רק צריכה קלורית גדולה מדי ושריפה קלורית מועטה מדי גורמות להשמנת יתר. "יש משפחות שלמות שיש להן נטייה להשמנה", מסביר פרופ' סקופינרו. "במשפחות האלה המרכיב הגנטי שגורם להשמנה דומיננטי מאוד. אנחנו גם יודעים היום שהפעילות ההורמונלית של אנשים שסובלים מהשמנת יתר שונה. במאיו קליניק, המרכז הרפואי האמריקאי, התחילו השנה מחקר, שיימשך עשר שנים, בתקציב של 4 מיליארד דולר, במטרה למצוא תרופה שתשפיע על אותם הורמונים".

הניתוח משפיע על המוח

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, 94% מהסובלים מהשמנת יתר קיצונית אינם מסוגלים להפחית ממשקלם ולשמור על משקל מאוזן לטווח ארוך באמצעות שילוב של תרופות, דיאטה ופעילות גופנית. לאנשים האלה רק האופציה הניתוחית עשויה להיות הפתרון, הן להשמנת היתר והן לתחלואה שנובעת ממנה.

כבר בשנות ה-50 התחילו בארה"ב לנתח אנשים שסבלו מהשמנת יתר. כיום קיימות שתי קבוצות של ניתוחים בריאטריים: האחת מגבילה את נפח הקיבה, והשנייה מגבילה בנוסף גם את ספיגת המזון בגוף. שני הניתוחים הנפוצים ביותר הם ניתוח טבעת וניתוח מעקף קיבה. בארץ מבוצעים כיום הניתוחים האלה בדרך כלל בשיטה הזעיר פולשנית (לפרוסקופית), שאינה מצריכה פתיחת בטן.

ניתוח טבעת (הידוע יותר בשמו הפופולרי קיצור קיבה) נמנה עם קבוצת הניתוחים שמגבילים את נפח הקיבה. זהו ניתוח הפיך, שבמהלכו מולבשת על החלק העליון של הקיבה טבעת סיליקון שמצרה את נפח הקיבה. הטבעת ניתנת לכוונון לצורך הגברה או הפחתה של הצרת הקיבה. בישראל נערכו עד היום כ-12 אלף ניתוחים כאלה.

ניתוח מעקף קיבה נמנע עם קבוצת הניתוחים שמגבילים את נפח הקיבה ומקטינים ספיגה. בניתוח הזה מחברים לולאה מהמעי הדק לחלקה העליון של הקיבה. על ידי כך מקטינים את הקיבולת שלה ואת יכולת הספיגה של המזון. בארה"ב זהו הניתוח המוביל והסטנדרטי בהשמנת יתר קיצונית. בישראל נותחו בשיטה זו עד כה כמה מאות אנשים.

יש היום גם ניתוחים חדישים יותר, כמו מעקף תריסריון במקום מעקף קיבה, שמיועד לאנשים שה- BMI שלהם מעל 50 (ראו מסגרת). זה ניתוח יותר מסובך, שבו מצרים את הקיבה לגודל של 100 cc ועוקפים חלק של המעי הדק, מה שמביא לתת ספיגה קיצונית של המזון. הניתוח הזה עדיין לא מבוצע בארץ.

האופציה הניתוחית, טוענים הרופאים הבריאטריים, נותנת מענה יעיל מאוד לטיפול בהשמנת יתר. הפחתת המשקל בעקבות הניתוח מגיעה לעשרות אחוזים בטווח קצר יחסית ובדרך כלל התוצאות נשמרות לאורך זמן. אחרי הירידה במשקל כ-90% מבעיות הבריאות הנלוות נפתרות באופן מלא או חלקי, בהן כאבי גב, דום נשימה בשינה, יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם, דיכאון ועוד. שיעורי התמותה כתוצאה מבעיות רפואיות נלוות יורדים ב-85%.

"כבר יום אחרי ניתוח מעקף קיבה, למשל, רואים שינוי הורמונלי, שמביא לאיזון הסוכרים בגוף", אומרת ד"ר אסנת רזיאל, מומחית לניתוחים בריאטריים מבית החולים אסותא, שהשתתפה בכנס בהולנד. "מחקרים הראו שההפרשה של הורמון בשם גרלין, שמגרה תיאבון ומשפיע על בלוטת ההיפותלמוס במוח, יורדת באופן דרסטי 24 שעות אחרי הניתוח, ואילו רמת ההורמון שנקרא GLP1 שמופרש במעי הדק הסופי ואחראי על תחושת השובע – עולה. לאורך זמן ההשפעה המשולבת של שני ההורמונים האלה, יחד עם הגבלת נפח הקיבה, גורמת לירידה של 60%-70% בממוצע בעודף המשקל.

"בניתוח טבעת מצרים את הקיבה ויוצרים קיבה קטנה יותר, שכאשר היא נמתחת היא משדרת למוח תחושת שובע. לכן המנותח צורך פחות קלוריות ויורד במשקל. אנשים סיפרו לנו שבפעם הראשונה בחיים הם הרגישו שבעים".

מנתחים גם ילדים

ניתוח בריאטרי אינו אירוע חד פעמי – לא באים לבית החולים, עוברים את הניתוח, הולכים הביתה וסוגרים את פרק ההשמנה בחיים. לפני הניתוח צריך לעבור ייעוץ אנדוקריני, ייעוץ פסיכולוגי, בירור של תקינות הלב והריאות, בדיקות דם והדמיות שונות. הניתוח ממומן על ידי קופות החולים ונעשה רק אם יש הצדקה רפואית לכך.

אחרי הניתוח כולל המעקב ביקורות אצל אנדוקרינולוג, ייעוץ תזונתי וכמובן ביקורת אצל הרופא המנתח. בשנה הראשונה אחרי הניתוח מגיעים לביקורת אחת לשלושה חודשים, ואחר כך פעם בשנה. "המנותחים זקוקים להכוונה בכל שלב ושלב", אומרת ד"ר רזיאל. "חובה להישאר עם קו פתוח עבורם".

"הליווי הרפואי של החולה צריך להיות לטווח הארוך, לפחות 12 חודשים אחרי הפעולה הכירורגית, ולכלול גם תוכנית תזונה ותנועה ומוטיבים של תמיכה נפשית", אומר פרופ' סקופינרו. "על החולה לדעת שיש לו אל מי לחזור אם הוא עולה שוב במשקל או מתנסה בקשיים".

בשנים האחרונות נוטים לנתח גם ילדים ובני נוער שסובלים מהשמנת יתר. "כשמדובר בילדים ובנוער חשוב מאוד החינוך שלפני הניתוח", אומרת ד"ר רזיאל. "לפעמים צריך להשקיע עד שנה כהכנה. צריך לעבוד יחד עם אנדוקרינולוג, כדי לשלול מחלות אנדוקריניות לפני הניתוח וכדי לוודא שנשמר איזון אנדוקריני אחריו. צריך לעבוד גם עם תזונאית ולהתייחס גם להיבט הרגשי. בדרך כלל ילדים שמועמדים לניתוח משתתפים בקבוצת תמיכה עם ילדים נוספים במצבם והקבוצה הזאת ממשיכה להיפגש גם אחרי הניתוח.

"כשהתמחיתי בארה"ב ביצעתי הצרת קיבה בנערה בת 16, שסבלה מאי ספיקת כליות והיתה מועמדת להשתלת כליה, אבל לא ניתן היה לנתח אותה בגלל עודף המשקל. היא ירדה 50 ק"ג. ניתחתי גם נער בן 15, שתוך שנה הוריד 100 ק"ג ונזקק לניתוח נוסף, הפעם למתיחת עור הבטן, בגלל העור הרפוי".

- איך מחליטים על סוג הניתוח?

"בישיבה ראשונה לומדים את האדם, את הרקע הרפואי, החברתי והמשפחתי שלו. התזונאית עוברת על התפריט היומי שלו: כמה קלוריות הוא צורך, איזה מזון הוא אוהב. לאחר מכן משתתף החולה ב'סמינר' שבו מציגים לפני קבוצה את הניתוחים השונים ומפרטים את היתרונות והחסרונות שלהם. ההחלטה הסופית על סוג הניתוח היא של החולה, כי הוא זה שיתמודד עם התוצאות".

- כמה זמן נמשך הניתוח?

"ניתוח טבעת נמשך כשעה בממוצע, ניתוח מעקף קיבה כ-3 שעות. משך האשפוז אחרי הניתוח: בניתוח טבעת יומיים, במעקף – 3-4 ימים".

- מי לא יכול לעבור את הניתוח?

"נשים בהריון, חולי סרטן שעוברים כימותרפיה או הקרנות וחולים במחלות מעי כמו קוליטיס או קרוהן. מחצית מהחולים שעברו ניתוחי בטן מרובים יוכלו לעבור את שני הניתוחים – הצרת קיבה ומעקף קיבה – אבל ברוב המקרים יהיה צורך בפתיחת בטן, בגלל ההצטלקויות שקיימות במעיים. לחולים עם BMI מעל 50 שסובלים ממחלות כמו ירידה בתפקודי הלב או לחץ דם בלתי נשלט, או עברו מספר אירועים מוחיים, מתאימים בדרך כלל ניתוח אחר שנקרא Gastrectomy Sleeve – הקטנת קיבה בצורת שרוול – שיכול להיות ניתוח מקדים לניתוח סופי נוסף".

"רק אמצעי בדרך למטרה"

אחד הנושאים שבהם עסקו הרופאים בכנס הוא הסיכונים של הניתוחים הבריאטריים. לדעת פרופ' סקופינרו, הניתוחים בעתיד יהיו פשוטים וקלים יותר. כבר היום, הוא טוען, הטכניקות השתכללו והן אמינות ובטוחות.

מחקר מקיף שהוצג בכנס עקב במשך חמש שנים אחרי שתי קבוצות של אנשים שסבלו מהשמנת יתר. המשתתפים בקבוצה הראשונה עברו ניתוח בריאטרי, והמשתתפים בקבוצה השנייה לא נותחו. נמצא ששיעור התמותה של החולים שלא נותחו עמד על 6.7%. רובם מתו כתוצאה מתופעות נלוות להשמנה כמו תסחיפי ריאות, סיבוכים של סוכרת ואירועים מוחיים. שיעור התמותה בעקבות הניתוח, לעומת זאת, עמד על 0.68%.

"בניתוחי מעקף קיבה הסיכוי לתמותה הוא 0.6% אחוז ובניתוחי הצרת קיבה 0.1%", אומרת ד"ר רזיאל. "לרוב התמותה לא נגרמת בשל כשל בניתוח, אלא בגלל תסחיף ריאתי או התקפי לב אחריו. אלה הסיבות העיקריות.

"סיבוכים אפשריים אחרים אחרי הניתוח הם: בניתוח טבעת – הקאות, החלקת הטבעת, השתפשפות של הטבעת בדפנות הקיבה, שיכולה לגרום לפציעה, התרחבות של הטבעת ותזוזה שלה מהמקום, מה שעלול לגרום לחסימה. במעקף קיבה – שלשולים, הפרעות מטבוליות ודלף מהקיבה, שאם אינו מאותר בזמן עלול לגרום למוות. אבל ברוב המקרים ניתן לטפל בסיבוכים ביעילות. וכמובן, קיים גם הסיכון שנובע מההרדמה, שעלולה להיות מסובכת יותר במקרה של אדם שסובל ממשקל יתר".

- נוצר לניתוחים הבריאטריים דימוי של ניתוח מסוכן, שעלול להסתיים במוות.

"אין פעולה רפואית נטולת סיכונים. בכל ניתוח, בעיקר באנשים עם מחלות רקע קשות, יש סכנה של סיבוכים. בשורה התחתונה מדובר בשיקול של סיכון מול סיכון. הסיכון לתמותה מהשמנת יותר עולה על הסיכון לתמותה מהניתוח". מה קורה לאדם אחרי הניתוח? "בגלל שאנחנו מקטינים באופן משמעותי את נפח הקיבה, המנותחים צריכים להסתגל לאכילה איטית של מנות קטנות. אכילה מהירה של יותר משתי כפות תגרום להקאה. רוב החולים לומדים ללעוס היטב, לאכול מעט ולפרוס את הארוחה למשך 20-30 דקות. "המגבלה העיקרית מבחינת סוג המזון נוגעת לצריכה של בשר אדום. המנותחים יודעים עוד לפני הניתוח שיהיה להם קשה מאוד לאכול בשר בשנה הראשונה אחרי הניתוח, ולפעמים לכל החיים. בדרך כלל אין בעיה עם מזונות אחרים. אנשים לומדים תוך ניסוי וטעייה מה עושה להם טוב ומה לא".

- האם הירידה במשקל תמידית?

"יש אנשים שעברו ניתוח טבעת, ירדו יפה במשקל ואחרי כמה שנים התחילו לעלות שוב. לרוב זה קורה בגלל שהטבעת רחבה מדי ויש להצר אותה או שהמנותחים עברו לצריכה של מזון עתיר קלוריות נוזלי. בניתוח מעקף קיבה זה יכול לקרות בגלל שכיס הקיבה התרחב או שקו הסיכות נפתח. צריך למצוא את הסיבה ולרוב אפשר לבצע ניתוח חוזר לתיקון המצב.

"בעיקרון, מי שמקפיד על תזונה נכונה לא אמור לעלות שוב במשקל. אבל יש אנשים ש'מרמים את הניתוח'. זה קורה בעיקר למי שמכורים לסוכרים ועברו ניתוח טבעת. הם 'טורפים' מזון מתוק רך או נוזלי, כמו גלידות ומילקשייקים, וכמובן עולים במשקל".

הניתוח הוא רק כלי עזר, מדגישה ד"ר רזיאל. "זה לא הוקוס פוקוס. זה לא שהולכים הביתה ועשרות קילוגרמים עודפים נושרים מעצמם. צריך לאכול פחות, לשנות באמצעות מעקב של דיאטנית את התזונה ולהתחיל בפעילות גופנית".

גם שולמית זק יודעת את זה. "הניתוח הוא רק אמצעי בדרך למטרה", היא אומרת. "צעד ראשון בדרך ארוכה. כדי לשמור על ההישגים צריך לעשות סוויץ' בראש ולהבין שאם כבר הבאת את עצמך אל הסכין, כדאי שתתנהג בהתאם כדי להישאר רזה.

"הניתוח יוצר מגבלה פיזית: אתה לא יכול לאכול הרבה. אבל אם אתה לא יוצר לעצמך מגבלה בראש וממשיך לזלול גלידות ושוקולדים, לא תרד במשקל. אני הולכת לדיאטנית, עושה בדיקות ומקפידה על ההוראות. אוכלת הכל, אבל קצת. לא טורפת. היום אני אוכלת כדי לחיות ולא חיה כדי לאכול".