סרטן השד: מחלה בהכחדה
עולם הרפואה עשה בשנים האחרונות קפיצת מדרגה גדולה בכל הקשור לריפוי סרטן השד. הטיפולים החדשים, כמו תרופות ביולוגיות והורמונליות, מצליחים להדביר את הגידולים בפרק זמן קצר יחסית ומעלים משמעותית את סיכויי ההישרדות של החולות. למעשה, המומחים סבורים שבעתיד הלא רחוק יהפוך סרטן השד לעוד מחלה שאפשר לחיות איתה, ממש כמו יתר לחץ דם וסוכרת
סרטן השד הוא המחלה הממאירה השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי. כ-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד. אף שבחמש השנים האחרונות שיעור התחלואה בישראל יציב, בהשוואה לתקופות מוקדמות יותר חלה עלייה משמעותית בתוחלת החיים של הנשים שלקו במחלה וכמובן גם באיכות חייהן. הסיבות לכך הן תוכנית האבחון המוקדם הארצית של משרד הבריאות, הטיפולים החדשים ומאות המחקרים שמשוחררים מדי שנה לחלל עולם הרפואה ומע דכנים ללא הרף את פרוטוקולי הטיפול.
יישום המידע החדש, הטיפולים החדשניים והאבחון המוקדם הביאו לא רק לעלייה בשיעור ההישרדות. מומחים סבורים היום שבתוך 30 שנה יהפוך סרטן השד ממחלה אגרסיבית קטלנית למחלה בת טיפול, שניתן לחיות איתה שנים ארוכות, ממש כמו יתר לחץ דם וסוכרת.
שורדות יותר מחמש שנים
בשנת 96' החל פרויקט הממוגרפיה הארצי של משרד הבריאות, שבמהלכו מזומנות מדי שנה כל הנשים מגיל 50 ומעלה לבדיקת ממוגרפיה שנתית. האבחון המוקדם הביא לעלייה במספר הנשים שמאובחנות כלוקות בסרטן השד ומסייע להתחיל בטיפול כשהגידול בשלבים הראשונים, אז שיעורי ההצלחה שלו גבוהים ביותר.
התוצאות לא איחרו להגיע: על פי נתוני מרכז רישום הסרטן של משרד הבריאות קיים שיפור בשיעור ההישרדות אצל נשים שאובחנו בתחילת שנות ה-90. אחרי חמש שנים מהאבחנה עלה שיעור ההישרדות של נשים יהודיות ולא יהודיות בשיעור של 3.1%: בקרב היהודיות עלה שיעור ההישרדות מ-68% ל-71.1%, ובנשים לא יהודיות נצפתה עלייה מ-60%%60 ל-63.1%.
שיעור ההישרדות הגבוה ביותר נמצא אצל נשים שלקו בסרטן השד הלא חודרני: כ-99% מהנשים האלה שרדו חמש שנים אחרי האבחון. כ-88% מהנשים שלקו בגידול שדורג כ'שלב 1' (גידול עד גודל של 2 ס"מ, ללא מעורבות של בלוטות הלימפה) שרדו חמש שנים. 77% מהנשים ב'שלב 2' (גידול עד 5 ס"מ, שמערב בלוטות לימפה בסמוך לשדיים) הצליחו לשרוד חמש שנים. 60% מקרב הנשים ב'שלב 3' (גידול מעל 5 ס"מ, שמערב בלוטות לימפה נרחבות) שרדו חמש שנים. %18 מהנשים בשלב החמור ביותר - 'שלב 4' - שרדו חמש שנים מרגע האבחנה.
"יש שיפור בהישרדות חולות סרטן השד כל הזמן", אומר ד"ר מיכה בר-חנא, מנהל רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות. "בהיבט הזה אנחנו דומים לארה"ב. שיעור החולות ששורדות חמש שנים עולה מדי שנה בשיעור של 0.75%. אבל אנחנו רק בתחילת הדרך. עוד לא התחלנו לבדוק כיצד ההרצפטין משפיע על ההישרדות של החולות. ממחקרים אנחנו יודעים שהתרופה מאריכת חיים, אבל היא קיימת בארץ זמן קצר מכדי שנוכל לבדוק את שיעור ההישרדות לחמש שנים ומעלה. כך או כך, אין ספק שהאבחון המוקדם, יחד עם הטיפולים התרופתיים החדשים, סייעו לשיפור המשמעותי בהארכת תוחלת החיים של החולות".
מעדכנים את הטיפולים
דיווחים מהמאה ה-17, עידן שבו לא ניתן היה לאבחן ולטפל בסרטן השד, הראו שבקרב חולות סרטן שד שלא מטופלות מתקדם המהלך הטבעי של המחלה בשני קצבים: האחד, זה של נשים שמתות מהר, בקצב של 25% בשנה, כך שבתוך ארבע שנים כל הנשים האלה ימותו. מנגד קיים קצב איטי של מחלה, שאפילו ללא טיפול מצליח שיעור מסוים מהחולות לשרוד גם 15 שנים ומעלה.
"אלה הם שני מאפיינים של המחלה שקיימים גם היום", מסבירה ד"ר שולמית ריזל, מנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד במרכז דוידוף במרכז הרפואי בילינסון. "גם הטיפולים החדשים מתייחסים לשני הקצבים האלה.
"היום מתאימים לחולות תרופות הורמונליות, ביולוגיות וכימיות לפי מאפיינים ספציפיים של הגידול, אבל יש עוד שלל תרופות בדרך, שלחלקן עוד אין אפילו שמות, שטומנות בחובן הבטחות גדולות. אין ברפואה משהו אבסולוטי, אבל אפשר לצפות בעתיד שסרטן השד יהיה מחלה שאפשר יהיה לחיות איתה בשלום".
כאמור, ההצלחה בהארכת תוחלת החיים נעוצה בעיקר בהתאמה טובה יותר של הטיפולים לחולות, בהתאם לתוצאות מחקרים. כך למשל בעבר ניתנו טיפולים הורמונליים ללוקות במחלה לתקופה של חמש שנים, ואילו היום מקובל להאריך את משך הטיפול בהן לשבע שנים לפחות. בטיפולים אחרים ניתנות תרופות מסוג אחד למשך כמה שנים ומוחלפות בתרופה אחרת. גם הטיפולים הביולוגיים, שיעילותם לא הוכחה בעבר, הביאו להצלחה גדולה בעיכוב התפשטות סרטן השד, הודות לפיתוח נוגדנים ספציפיים לתהליכים ביוכימיים שמתרחשים סביב ובתוך הגידול.
הטיפול בסרטן השד מורכב משני מסלולים מקבילים: האחד הוא המסלול המקומי בשד עצמו, שמטרתו המרכזית היא בקרה מקומית של המחלה ושמירה על המבנה של השד. במקרה כזה הגידול נכרת, ובהמשך מתבצע טיפול בהקרנות, שמשמידות שיירי תאים סרטניים בשד. המסלול השני כוללני לכל הגוף, ומטרתו למגר את האפשרות שתאים מיקרוסקופיים התפזרו בו עוד לפני שהגידול התגלה. המסלול הזה כולל טיפול הורמונלי, כימי, ביולוגי, או שילוב של כולם.
הטיפול הזה בסרטן שד מתבצע על סמך כמה כללים. המרכזי שבהם נוגע ליותר מ-50% מהגידולים הסרטניים שנושאים קולטנים להורמוני המין הנקביים. הקולטנים האלה הם אתרים בתא הגידול הסרטני, שקושרים אליהם הורמוני מין נקביים. הקשירה הזו מפעילה בתוך התא מערכת שלמה, שתוצרתה היא צמיחת התא הסרטני. התרופות ההורמונליות מפסיקות את פעולת המערכת הזו.
המבחן הביולוגי
בכ-20% מהגידולים הסרטניים קיים קולטן אחר, שנקרא HER2. כשפעילותו של הקולטן הזה מוגברת, הוא הופך את הגידול הסרטני לאגרסיבי יותר. לסוג הזה של סרטן הביאה התרופה הרצפטין מהפכה של ממש.
הקולטן HER2, שמצוי בתא, קולט הורמוני גדילה ומתחיל בשרשרת תמסורות בתוך התא - מדופן התא אל הגרעין - ממש בדומה למרוץ שליחים. במהלך התמסורת הזו הוא משדר לגרעין התא הוראות חלוקה, חודרנות ופיזור. נוכחות הקולטן הזה מפחיתה מיעילות הכימותרפיה, והתוצאה: הישרדות הגידול. ההרצפטין נקשר לקולטן, מונע מהורמון הגדילה להיקשר אליו וכך מסייע לכימותרפיה להכפיל את סיכויי ההישרדות של החולה.
"בתחילת דרכו נתנו את ההרצפטין רק כקו טיפולי שלישי או רביעי של המחלה", מסבירה ד"ר ריזל. "זה הביא להארכת חיים של שישה עד שמונה חודשים. היום אנחנו משלבים אותו עם הטיפול הכימי בשלבי המחלה הראשונים ומשיגים עד פי 4 הארכת חיים.
"אני יכולה לספר על חולות שהגיעו אלינו במצב קשה מאוד, עם גרורות בכבד ובעצמות וגרורות בריאות עד כדי היזדקקות לחמצן. הן בקושי זזו. טיפלנו בהן בכימותרפיה בשילוב עם הרצפטין ותוך חודש וחצי הן נעמדו על הרגליים, הפסיקו להשתמש בחמצן וניתן היה להפסיק להן את הכימותרפיה ולהישאר עם ההרצפטין בלבד.
"במחלה הגרורתית יש רווח של הארכת חיים, אך הרווח המשמעותי הוא באיכות החיים. לא חייבים לחיות עד 120. חשוב יותר לחזור לתפקד כרגיל. בשלבים המוקדמים של המחלה הרווח הגדול הוא בהישרדות, אבל בשלבים המאוחרים שיפור איכות החיים חשוב לא פחות".
טיפול ביולוגי נוסף מבטיח עשוי להיות התרופה האווסטין, שהתפרסמה בארץ על רקע מאבקם של חולי סרטן המעי הגס להכנסתה לסל התרופות. האווסטין (ובשמה הרפואי בווציזומ אב) שייכת לדור החדש של תרופות שפועלות נגד צמיחת כלי דם (אנטי אנגיוג'נסיס) והיא עוצרת את התפתחותם של כלי דם חדשים סביב הגידול. כתוצאה מכך הגידול מקבל פחות חמצן וחומרי הזנה ומתכווץ, או לפחות מפסיק לגדול. בארה"ב נערכים מחקרים שבוחנים את השפעתו על סרטן השד, והתוצאות בינתיים - מעודדות.
גם השפעת התרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז, בהן ארימידקס, ארומזין ופמרה - שהוכנסו לסל התרופות - משמעותית להישרדות החולות. התרופות האלה, שהן כמעט חסרות תופעות לוואי, נלקחות דרך הפה בצורת כדור אחד ביום ומפסיקות את ייצור האסטרוגן בגוף. התרופות האלה נמצאו מפחיתות הישנויות של גידולים ומגדילות את סיכויי ההישרדות. הן ניתנות אחרי טיפול בתרופה טמוקסיפן, שהיתה עד לאחרונה התרופה ההורמונלית היחידה שיעילותה הוכחה כטיפול מונע לסרטן השד. התרופות נחשבות לבטוחות לשימוש, אך הן מעלות את הסיכוי לאוסטאופורוזיס.
העתיד: קטילת תאי אב
תיאוריה חדשה בתחום סרטן השד עשויה להעלות עוד יותר את שיעור ההישרדות של החולות. התיאוריה הזו מתייחסת לחלק מהנשים שאצלן חוזרת המחלה כמה שנים אחרי האבחון. היא גורסת שלא מדובר בשיירי גידול שלא הושמד בטיפולים הקודמים, אלא בתאי אב ראשוניים, שאחראים ליצירת הגידול הסרטני, שמתעוררים אחרי פרק זמן וחוזרים לייצר עוד ועוד גידולים.
באחד הניסויים שהביאו להתפתחות תיאוריית תאי האב נמצא שכדי להדביק חיית מעבדה בסרטן יש צורך ב-10,000 תאי סרטן רגילים, ומנגד - רק ב-200 תאי אב. בדיקות מעבדה נוספות הראו שהזרקת תאי האב יוצרות אותו גידול סרטני עם אותם מאפיינים במקור. "מדובר בתאי אב רדומים, שיכולים לשבת בגוף שנים בלי להזיק", מסבירה ד"ר ריזל. "אלא שאז מתרחש משהו בגוף, תאי האב מתעוררים מסיבה כלשהי ומתחילים מחדש לייצר גידולים".
הבעיה המרכזית עם תאי האב היא העובדה שטיפולים כימיים לא משפיעים עליהם, כיוון שהכימותרפיה משפיעה אך ורק על שלבים שונים של חלוקת התא. מחקרים שנערכים היום עושים מאמצים לאפיין בשיטות מולקולריות את תאי האב, כך שניתן יהיה לפתח נגדם נוגדנים, שיתקפו את תאי האב אף שהם לא רדומים.
"זה שינוי משמעותי בקונספט הטיפולי שלנו", אומרת ד"ר ריזל. "עד לא מזמן חשבנו שאם המחלה מופיעה שוב אחרי פרק זמן שקט, מדובר לכאורה בתאים שלא הושפעו מהכימותרפיה הראשונית וצמחו לאט. מאוד יכול להיות שהאחראים לכך הם אכן תאי האב הרדומים בגוף, ועד שלא יחוסלו - תתעורר המחלה מחדש".
שיעורי התמותה מסרטן השד נותרו גבוהים: כ-900 נשים ישראליות מתות מדי שנה מהמחלה. השיפור המשמעותי הראשון הושג בשנות ה-70 עם שילוב הכימותרפיה בטיפול הראשוני, בשל בים המוקדמים של המחלה. לאחרונה, עם שילוב ההרצפטין בטיפול הכימי הראשוני, קיימת עליית מדרגה משמעותית בתוחלת החיים. "הפרוטוקולים המניעתיים, כמו התרופה הרצפטין, התחילו רק בשנת 2002", מסבירה ד"ר ריזל, "כך שקשה לדבר על השפעה לטווח ארוך. יש עוד המון שאלות: כמה זמן לתת, באיזו תכיפות, האם אפשר להפסיק את התרופה אם המחלה לא חוזרת? לא הגענו לסוף הדרך. כשמסתכלים על שנים בודדות, השיפור הוא בקפיצות קטנות. אבל במבט של עשרות שנים, השיפור מרשים ביותר. גם אם המספרים לא מראים את זה, הקליניקה בשטח מוכיחה אחרת.
"לפני מספר שבועות נפטרה חולה שלנו, שאובחנה בשנת 99' עם גידול בשני השדיים וגרורות בכל הגוף. בזכות הטיפולים היא הצליחה לעבוד ולתפקד באופן מלא במשך שבע שנים, 99% מזמן מחלתה. חולה אחרת שלנו, שאובחנה לפני שנתיים וקיבלה טיפול ראשוני מלא, הגיעה לאחרונה עם גרורות בכבד ובריאות. התחלנו אצלה טיפול משולב בכימותרפיה והרצפטין, וכל סימני המחלה נעלמו תוך חודש וחצי. שש נשים אחרות הגיעו אלינו עם גושים גדולים בשד ובבית השחי, ואחרי שלושה חודשי כימותרפיה וטיפול בהרצפטין לא נמצאו בניתוח שרידי מחלה. זה מרשים מאוד בעיניי ונותן תקווה רבה, וזה קורה כבר עכשיו: המחלה הופכת לכזו שלא כואבת, מאפשרת איכות חיים והישרדות משמעותית. זה אמיתי ומציאותי".
