האם גיל החולה צריך להיות שיקול במתן טיפול?
אחת הדילמות הקשות ביותר שמעסיקות אונקולוגים וגריאטרים היא האם לתת כימותרפיה לחולי סרטן קשישים. האונקולוגים סבורים שאם הטיפול עשוי להאריך את חייו של החולה - יש לתת אותו גם במחיר תופעות הלוואי והפגיעה באיכות החיים. הגריאטרים לעומתם סבורים שלפעמים עדיף להימנע מטיפול ולשמור על איכות החיים כל זמן שניתן. למי הזכות לפסוק בשאלה: איכות חיים או אריכות ימים?
קשיש בן ,80 בריא ועצמאי, לוקה בסרטן. האם כדאי לתת לו טיפול כימותרפי אגרסיבי שעשוי להאריך את חייו אך במחיר פגיעה משמעותית באיכותם, או שמא עדיף רק להקל את כאביו ולשמור ככל שניתן על איכות חייו בשנים שנותרו לו?
שאלת הטיפול האונקולוגי בקשישים מעסיקה גריאטרים ואונקולוגים, כשלא אחת הם מחזיקים בדעות שונות ואף מנוגדות. בשבוע שעבר נדון הנושא בהרחבה בכנס שנערך במרכז הגריאטרי שהם בפרדס חנה. הסוגיות שעלו בכנס היו כבדות משקל, כמו האם יש “רפואה גילאית?“ האם בהחלטה על מתן טיפול יש לשקול רק פרמטרים רפואיים טהורים או שאפשר להוסיף שיקולים שנגזרים מגילו של המטופל? והאם גילו של הקשיש משפיע מראש על ההחלטה לגבי הטיפול הרפואי שיינתן לו?
הדילמה: אורך או איכות
עד לפני ארבע שנים היה ג' (79) אדם בריא ופעלתן. “לא הכרתי אפילו את רופא המשפחה שלי,“ הוא מתפאר. הצרות התחילו כשלקה בסרטן המעי הגס, עבר ניתוח להסרת הגידול והתחיל לקבל כימותרפיה.
“שמונה חודשים חייתי בגיהנום,“ הוא מספר. “היו לי שלשולים והקאות, הפה שלי התמלא בפצעים ויכולתי רק לשתות. רזיתי 25 קילו ונראיתי כמו מת מהלך.“ למזלו, בתום הטיפולים הסתמנה הטבה במצבו, והגרורות נעלמו. “בהדרגה התחלתי לחזור לחיים. התיאבון חזר לי, השיער צמח ויחד איתו גם האופטימיות הטבעית שלי. יותר ויותר קיבלתי אומץ, ואפילו נסעתי לחו“ל. בהמשך חזרתי לפעילות ספורטיבית מלאה שכוללת חתירה וטניס, כמו בעבר.“
אלא שלפני חודשיים, במסגרת בדיקות תקופתיות, התברר לג' שיש לו גרורות בכבד. הוא נותח, וגם הפעם המליץ האונקולוג על כימותרפיה. “אני לא יודע בכמה שנים, אם בכלל, יאריך הטיפול את חייו של ג'", אומר האונקולוג פרופ' דן אדרקה מהיחידה לטיפול בגידולי דרכי העיכול במרכז הרפואי שיבא, “אבל ברור מעל לכל ספק שהטיפול יפגע באיכותם. למרות זאת, אני אעשה הכל כדי להאריך את חייו ולהחזיר להם במידת האפשר איכות משמעותית.“
ד' (80) הגיע לשיבא בעקבות דימום רקטלי. הוא אושפז לבירור ונמצא שלקה בסרטן מפושט של המעי הגס, שגרורות ממנו נראו בכבד ובבלוטות הלימפה בבית החזה. גם במקרה הזה המליץ פרופ' אדרקה על טיפול כימותרפי שעשוי להאריך את חייו של המטופל. “כיוון ש' לא סובל ממחלות רקע והוא פעיל וחיוני, חשוב לי לא רק לשמר את איכות חייו, אלא גם להאריך אותם ואפילו במחיר של חבלה זמנית באיכותם,“ הוא מסביר. “במקרה של ד' המלצתי על כימותרפיה עדינה, שהרעילות שלה לא גבוהה והיא ניתנת בכמוסות. זה טיפול יעיל בצורה משמעותית, ותופעות הלוואי שלו לא קשות. אפשר להאריך בעזרתו את החיים ב-16 חודשים - ועל זה אני נלחם.“
בני משפחתו של ד' והגריאטר שמטפל בו התנגדו לטיפול שהציע פרופ' אדרקה. “לנו חשוב לשמור על איכות חייו של אבא, ולא על אורכם,“ הם אומרים. “כי כמה זמן כבר נשאר לו לחיות.“?
עמדת הגריאטרים: איכות חיים תחילה
ד“ר קרולה ויגדר, מומחית לרפואה גריאטרית ומנהלת מחלקה בשהם, מציגה את האני מאמין של הגריאטריה: “תפקידי כרופאה שמטפלת בקשישים הוא להילחם על איכות החיים שלהם. אני רואה חשיבות עליונה בשימור תפקודו ומצבו הנפשי של הקשיש, ולכן במקרה שחלה בסרטן אעשה הכל כדי להקל את כאביו, אבל בניגוד לאונקולוגים, לא תמיד אמהר להמליץ על טיפול כימותרפי אגרסיבי, שאולי יאריך את חייו אך בלי ספק יפגע פגיעה אנושה באיכותם.“
לדברי ד“ר ויגדר, ככלל, הקו הטיפולי המנחה בגריאטריה הוא שמירה על איכות החיים אפילו על חשבון אורכם. “יחד עם זאת,“ היא מסייגת, “כיוון שאוכלוסיית הקשישים היא הטרוגנית, כל מקרה נשקל לגופו.“
ד“ר שי בריל, מנהל בית החולים הגריאטרי השיקומי בית רבקה ולשעבר יו“ר איגוד הרופאים הגריאטרים, מציג את הדילמה מנקודת מבט אחרת. “מה שעומד כאן לדיון הוא בעצם שאלת קדושת החיים של הקשיש מול כבודו כחולה, ולא התנצחות מקצועית בין שתי דיסציפלינות רפואיות,“ הוא אומר. “כשהקשיש ערני, צלול ומתפקד צריך להשאיר את השיקולים בידיו: אם ברצונו להילחם במחלה - אפילו במחיר פגיעה באיכות החיים ואפילו אם הטיפול לא יאריך את חייו באופן משמעותי - יש להיעתר לרצונו. אחרת זו תהיה פטרונות והתנשאות אם שני ענפי הרפואה יחליטו על גבו של הקשיש הצלול.“
“בסוגיית הטיפול האונקולוגי בקשיש מעורבות שתי מערכות רפואיות מנוגדות בתפיסתן,“ מסביר ד“ר יחיאל בראאילן, מרצה בכיר לאתיקה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב ומומחה ברפואה פנימית במרכז הרפואי מאיר. “בעוד שהרפואה הגריאטרית רואה את החולה בראייה מערכתית כוללנית, הרפואה האונקולוגית רואה רק את הפרט חולה הסרטן. השאלה מהי טובת החולה במקרה כזה צריכה להישאר פתוחה. צריך לבדוק מצד אחד אם הגיל משמש תירוץ למניעת טיפול בקשיש, ומצד שני אם הטיפול לא יסכן את חייו. בכל מקרה צריך לבדוק לגופו מתי מתן טיפול או הימנעות ממנו מתבצעים בגלל הגיל, ומתי הם מתבצעים בעקבות שיקול רפואי מעמיק".
עמדת האונקולוגים: טיפול לכולם
לשיטתם של האונקולוגים, אם הטיפול הרפואי עשוי להאריך את החיים - יש לתת אותו. “תרופה שרק מאריכה את החיים, אפילו בחצי שנה, אני אתן אותה לקשיש,“ מצהיר פרופ' רפי קטן, מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי שיבא.
“הטיפול בחולי סרטן, לרבות בקשישים, כולל תמיד חישובי סיכוי מול סיכון,“ הוא מסביר. “לחלק גדול מהתרופות הכימיות יש תופעות לוואי קשות שמחלישות את המעיים, את הריריות ואת מערכת החיסון. באופן טבעי, סבילותם של קשישים נמוכה יותר, ולכן תופעות הלוואי אצלם מתבטאות בצורה חריפה יותר. אבל האם זו יכולה להיות סיבה למנוע מקשיש טיפול?
“מצד שני, ישנן מחלות סרטן שונות שנחשבות ממילא למחלות של קשישים, אז האם בהן צריך לטפל בכל מקרה? באנגליה מגיל מסוים לא נותנים טיפול אונקולוגי לחולים. בישראל, לשמחתנו, אין מדד גילאי לטיפול, ולכן לעולם תיבדק יעילות הטיפול מול תופעות הלוואי".
אל תוך סבך השיקולים הרפואיים והאתיים נכנסים לא אחת גם שיקולים כלכליים. חברות התרופות, למשל, מפעילות לחץ גלוי וסמוי בעד הענקת טיפול לקשישים. “הן פונות למצפון של הרופא ומשכנעות אותו בצורה מניפולטיבית שאסור לו להפלות את החולה הקשיש,“ אומר פרופ' ארדקה. “בכנסים הבינלאומיים נותנים יד לתחושה שהחולה הקשיש ׳מופלה לרעה׳ ואינו מקבל טיפול כמו החולה הצעיר יותר. בארה"ב הפליה שווה לפשע וכך תחת הטיעון של ׳טובת החולה׳ החברות גורמות לרופאים למצוא את עצמם במצב שבו הם פועלים בניגוד להיגיון הרפואי שלהם, שאומר שאולי כדאי לחסוך מהחולה את הטיפול, שכן הנזק שבו יעלה על התועלת.“
גם המחקרים והספרות המקצועית שמצביעים על התועלת שבמתן טיפול כימי בעייתיים מבחינת המסקנה שלהם, מוסיף פרופ' אדרקה. המשתתפים במחקרים האלה הם קשישים במצב בריאותי מצוין, כך שמסקנותיהם אינן מתאימות לחולי סרטן שלוקים במחלות נלוות. הרופאים המטפלים חייבים לזכור את הנתונים האלה.
לפנייה לכתב/ת 
