שיעור 20: הפרטת מערכת הבריאות - ומיסחורה

למרות חשיבותו של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי  כמסגרת למימוש הזכות לשירותי בריאות, מערכת הבריאות הישראלית עוברת תהליך חלקי של הפרטה: הפרטה חלקית של מימון השירותים; הפרטת הבעלות על חלק מהשירותים; ואימוץ תרבות ארגונית מיובאת מהסקטור העסקי על-ידי הסקטור הציבורי.

מהקופה הציבורית לכיסם של החולים 

במדינות רווחה אירופאיות מקובל שהיחס בין חלקה של המדינה במימון ההוצאה הלאומית לבריאות וחלקו של הפרט, יהיה 20% מול 80%. אם חלקו של הפרט במימון שירותי הבריאות עולה, משמעות הדבר כפולה: מצד אחד הכבדה על ציבור החולים, בעיקר החולים הכרוניים, שגם כך מתמודד עם הקשיים הנובעים מהמחלות; ומהצד השני אי-שוויון בנגישות לשירותים, שהרי לא כולם יכולים לממן את העלות המתייקרת.

כבר בראשית שנות השמונים החל בישראל תהליך של העברת עול המימון מהקופה הציבורית לכיסו של הפרט החולה. כך למשל סך ההוצאה הלאומית לבריאות שהפרט מימן מכיסו עלה מ-19% בשנת 1980 ל-28% בשנת 1989. עם חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי היחס היה 75/25 אחוז בהתאמה. אך מאז חקיקת חוק ההסדרים בשנת 1998, שהטיל מימון השתתפות עצמית של

המטופלים על ביקורים אצל רופאים מומחים וביצוע בדיקות שונות, ואף התיר את העלאת מחירי התרופות ב-25%, היחס הולך ומחמיר. כיום החלוקה בין הקופה הציבורית לפרט עומדת על 66/34 אחוז בהתאמה. אם ב-1995 עלות ההשתתפות העצמית היתה פחות מ-6% מתקציב קופות החולים, היום היא מהווה 14.4% מהכנסתן.

משמעות העברת עול המימון לחולים היא העמקת אי-השוויון בנגישות לשירותי הבריאות. סקרים שונים מראים שהקבוצות החברתיות העניות יותר נאלצות לוותר על צריכת תרופות שהומלצו על-ידי הרופאים בשל עלותן הגבוהה. מדו"ח של מכון ברוקדייל, למשל, עולה כי 29% מבעלי ההכנסות הנמוכות מוותרים על תרופות מרשם בשל עלותן הגבוהה.

מיסחור שירותי הבריאות

תהליך ההפרטה אינו מוגבל רק להעברת חלק מהמימון לכיסם של החולים אלא כולל גם צמיחה של סקטור פרטי, הרואה בשירותי הבריאות סחורה ובמערכת הבריאות כפוטנציאל לעשיית רווחים. לתהליך הפרטה זה יש ביטויים שונים: צמיחת בתי חולים פרטיים; הרחבת הביטוחים הפרטיים; העברת חלק מהשירותים אותם מספקים מוסדות ציבוריים - ניקיון ומזון, למשל, וגם שירותי מעבדה - לקבלני משנה פרטיים ועוד.

לאור תהליך זה אנחנו עדים לעלייה מתמדת בחלקו של הסקטור הפרטי בסך ההוצאה הלאומית לבריאות. כך לדוגמה בשנת 1984, על-פי התוכנית להבראת המשק שהיוותה מרכיב מרכזי בשינוי המבנה הכלכלי-חברתי בישראל, חלקו של הסקטור הפרטי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות היה 18.8%. בשנת 1995, לאחר חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, הוא הגיע ל22.9%. חלק זה הלך וגדל וב-2002, ולפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, עמד על 28.3%. שנה לאחר מכן שינתה הלמ"ס את שיטת החישוב, וכללה בסקטור הפרטי גם את השירותים המסופקים על-ידי מוסדות ציבוריים בקריטריונים של שוק (כלומר, במחיר מלא). וכך, ב-2005 חלקו של הסקטור הפרטי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות הגיע ל-48.2%.

אין מדובר כאן רק באפקט טכני של שיטת החישוב, אלא בשינוי המשקף היבט נוסף של תהליך ההפרטה. המוסדות הציבוריים, בתי חולים וקופות החולים, מתחילים להתנהג כמיזמים עסקיים. תהליך זה לא בא לידי ביטוי רק בשיטת תמחור השירותים אלא גם באופן ניהולם, ביחסי העבודה ובשילוב יוזמות פרטיות במערכת הציבורית. דוגמאות לכך הן הפעלת רשתות לטיפול שיניים בבעלות קופות החולים הציבוריות, תנאי אשפוז מועדפים תמורת תשלום בבתי החולים הציבוריים, הפעלת בתי חולים פרטיים בתוך בתי החולים הציבוריים ועוד.

אי-השוויון בנגישות לשירותי הבריאות

מאז יישומה של התוכנית לייצוב המשק ב-1985, החל בישראל תהליך ניאו-ליברליזציה של החברה הישראלית ששינה אותה עמוקות. מצד אחד, פיתוח מואץ של כלכלה "חדשה", בעיקר על בסיס תעשיית הטכנולוגיה העילית ועלייה משמעותית של התמ"ג לנפש. מצד שני, העמקת הפערים, התרחבות העוני, כרסום בסולידירות החברתית ופגיעה משמעותית במדיניות הרווחה.

בתחום הבריאות אימוץ המודל הניאו-ליברלי אמנם נבלם באופן חלקי על-ידי חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, שניתק בין הזכות לקבלת סל בריאות רחב יחסית והיכולת לשלם עבור השירותים. כמו כן, בשנותיו הראשונות החוק הביא לצורת

מימון שוויונית יותר ולמיתון הריבודיות של שירותי הבריאות בישראל. עם זאת, כמעט 12 שנה לאחר יישום החוק, מיסחור מערכת הבריאות מעמיק בכל-אחד מהפרמטרים שהוצגו.

נטל המימון מועבר בהדרגה מן המדינה לכל מי שנזקק לטיפול, בשיעורים גבוהים יותר מכל המדינות החברות בארגון "OECD" (הארגון לשיתוף פעולה ופיתוח כלכלי) מלבד ארצות-הברית. שיעור חלקו של הסקטור העסקי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות גדל בצורה ניכרת, והמוסדות הציבוריים נאלצים להתנהל כחברות למטרת רווח כדי לשרוד - כיוון שהמדינה מסירה מעצמה את האחריות התקציבית עליהם ומעבירה אותה ליחידות הקצבה (קופות החולים ובתי החולים הציבוריים). מיסחור מערכת הבריאות מביא לכך ששיקולי רווח והפסד קודמים לשיקולי הצורך הרפואי, והתוצאה היא אי-השוויון ההולך ומתעצם בנגישות לשירותי הבריאות.

ד"ר דני פילק מרצה באונ' בן גוריון במחלקה לפוליטיקה וממשל וחבר הנהלת "רופאים לזכויות אדם"

רוצים להעמיק בנושא השיעור? להלן רשימה ביבליוגרפית:

• "כסף כסף תרדוף" / סקירה מאת שלומית אבני על הקשר בין תשלומי השתתפות ואי שוויון במערכת הבריאות הציבורית, אוגוסט 2005
  

• "הזכות להיות בריא" / מאמר מאת ד"ר אייל גרוס, דצמבר 2006
• "הפרטת שירותי בריאות הנפש"  / מאמר מאת גדי טאוב, פברואר 2007
  

• המכללה החברתית-כלכלית , עמותה ללא כוונות רווח, מספקת ללומדים בה ידע תיאורטי וביקורתי על החברה הישראלית - לצד אלטרנטיבות וכלים מעשיים שמטרתם לקדם שינוי חברתי. המכללה פועלת בכל הארץ ומונעת על-ידי פעילים חברתיים ואנשי אקדמיה הפועלים בהתנדבות מלאה. מדור חדש יגיש מדי יום ראשון שיעורים מתוך תוכנית הלימודים של המכללה.