משרתם של שני אדונים
איילון ביקשה מחברת קייטרינג שמבוטחת אצלה ונאלצה לפצות לקוח, דמי השתתפות עצמית הגבוהים מגובה הפיצוי. חברת הקייטרינג סירבה, ובית המשפט תמך בעמדתה, למרות שעל פי תנאי הפוליסה הצדק היה עם חברת הביטוח
באחד הימים הוגשה תביעה נגד חברת הקייטרינג טעם וצבע. בכתב התביעה נטען, כי ילד נפגע לאחר ששתה משקה אשר סופק לו על ידי טעם וצבע. המשקה הכיל חלב, והילד, למרבה הצער, סבל מאלרגיה לחלב.
טעם וצבע העבירה את כתב התביעה לחברת הביטוח איילון, שביטחה אותה מפני תביעות של צדדים שלישיים. איילון אישרה את הכיסוי הביטוחי, ומינתה, כמקובל וכמתחייב מתנאי הפוליסה, עורך דין שיגן על טעם וצבע.
עם פתיחת הדיון בתביעת הילד, הציע השופט לעורך הדין הממונה מטעם איילון פשרה. לשלם לילד סכום אשר כונה על ידו "ערך מטרד": 1,500 שקל ועוד 250 שקל שכר טרחת עו"ד.
סכום הפשרה המוצע, אמר עורך דינה של איילון למנהל טעם וצבע, נמוך מסכום ההשתתפות העצמית. שלם אותו ישירות לנפגע ונגמור עניין.
האם זה הסכום הסופי שחברתנו תשלם, הקשה המנהל. אכן כן, השיב לו עורך הדין.
טעם וצבע שילמה אם כן את סכום הפשרה ישירות להורי הילד וחשבה כי בכך הסתיימה הפרשה.
אלא שזמן מה לאחר מכן, החלה טעם וצבע לקבל מאיילון דרישות תשלום. בדרישות הסבירה איילון כי סכום ההשתתפות העצמית בפוליסה הוא 4,300 שקלים ואילו טעם וצבע שילמה לנפגע רק 1,750 שקל. איילון דרשה את ההפרש כדי שיכסו את ההוצאות בתיק, כמו תשלום לעורך הדין.
טעם וצבע סירבה לשלם ואיילון הגישה נגדה תביעה על סך 3,006 שקלים בבית משפט השלום בתל אביב.
אכן, קובע השופט רחמים כהן, המבוטח חייב לשלם לחברת הביטוח דמי השתתפות עצמית על כל סכומי הפיצוי ועל ה"הוצאות שהוציא המבטח במהלך הטיפול בתביעה". הדבר רשום מפורשות בפוליסה.
אף על פי כן, החליט השופט כהן לדחות את תביעת איילון. את מסקנתו משתית השופט על שלושה אדנים.
האדן הראשון הוא חובת תום הלב. איילון בחרה עורך דין שיגן על טעם וצבע מפני תביעתו של הנפגע. עורך הדין עלול להימצא במצב של ניגוד עניינים, מפני שהוא משרתם של שני אדונים, חברת הביטוח והמבוטח. לכן, כאשר עורך הדין של חברת הביטוח מנהל משא ומתן לפשרה וכאשר סכום הפשרה נמוך מדמי ההשתתפות העצמית, עיקרון תום הלב מחייב את חברת הביטוח ואת עורך דינה לגלות ולהבהיר למבוטח, שיהיה עליו לשאת בסכומים נוספים. איילון הפרה חובה זו.
האדן השני הוא זכות ההתנגדות של המבוטח. על פי סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, המבטח רשאי לשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח "ובלבד שהודיע על כך בכתב למבוטח 30 ימים מראש והמבוטח לא התנגד תוך תקופה זו...".
זכות ההתנגדות היא זכות מהותית ולא טכנית בלבד. אומנם, למבוטח אין זכות וטו על התשלום לנפגע והמבטח אינו חייב לקבל את ההתנגדות בכל מקרה. אך על מנת שהזכות תהיה ממשית ואפקטיבית, על המבטח ובא כוחו להציג בפני המבוטח את כל הנתונים הרלוונטיים להחלטה. תשלום דמי השתתפות עצמית בסכום הגבוה במידה רבה מסכום הפשרה, הוא נתון רלוונטי שעל המבוטח לשקול כאשר מתבקשת הסכמתו לפשרה.
האדן השלישי הוא המצג שהוצג בפני טעם וצבע. לאחר ששמע את העדויות שהובאו בפניו, הגיע השופט כהן למסקנה כי המצג שהוצג בפני מנהל טעם וצבע ביום קבלת הסכם הפשרה היה, שהתשלום לנפגע יהווה "סוף פסוק".
לאור כל אלה, דחה השופט רחמים כהן את תביעת איילון לתשלום ההשתתפות העצמית.
הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח
