למה ריטלין לא תמיד עובד, ומהן האלטרנטיבות הרפואיות?

כ-9% מהילדים ומבני הנוער בישראל סובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) — תסמונת שמאופיינת באימפולסיביות, תזזיתיות, הפרעות בריכוז ואי שקט. לפני כ-50 שנה גילו רופאים שהתרופה ריטלין, ששימשה עד אז לטיפול בדיכאון, משפרת סימפטומים מנוגדים לחלוטין לדיכאון, בהם היפראקטיביות, אימפולסיביות והפרעות קשב. אבל למרות שיעורי ההצלחה הגדולים שלו, הטיפול לא מתאים לכולם.

כתוצאה ממנו סובלים חלק מהילדים מתסמינים קשים כמו דכדוך, 'טיקים' כמו מצמוצים בעיניים, תנועות כתף וצוואר, כאבי בטן וראש, החמרת הפרעות פסיכולוגיות, לעתים פליטת קולות, ועוד. הריטלין, התברר עם הזמן, הוא לא תרופת פלא.

ספק אם יש תרופה שנחקרה בעשורים האחרונים יותר מהריטלין. מאות מחקרים שבוצעו בקרב מטופלים הסובלים מהפרעות קשב גילו שהריטלין לא גורם להתמכרות, אם הוא נלקח במינונים נכונים. התרופה מסולקת במהירות מהגוף, כך שהיא לא מצטברת, ולכן הסיכונים שלה לטווח הארוך נמוכים מאוד. למעשה, התגלה שמטופלים שנטלו ריטלין תחת פיקוח רפואי הפחיתו את הסיכון להתמכר בעתיד לאלכוהול ולסמים.

היעילות של הריטלין ודומיו (כמו קונצרטה) גדולה יותר כאשר מתן התרופה משולב בטיפול פסיכותרפי. התרופה נרשמת רק לאחר אבחון מעמיק, שכולל מבחן TOVA בו נדרש הילד לבצע מטלה משעממת מול מחשב לפני ואחרי מתן כדור ריטלין. בנוסף, עובר הילד אבחון פסיכולוגי לשלילת בעיות אחרות, שעשויות להתבטא באופן דומה להפרעת קשב וריכוז, כמו הפרעות רגשיות, פסיכיאטריות, טיקים או הפרעות חרדה. במקרים האלה ריטלין לא יעיל.

התרופה לבדה לא עוזרת

כיצד מצליחה תרופה מעוררת לטפל בהפרעות קשב ולשפר ריכוז? ההערכה היא שהריטלין מווסת את מערכות הקשב והערות ומתאים אותן לסביבה. כך משתפרת היכולת להתמקד ולברור את הקלט הרצוי מבין שלל הגירויים. החומר מתילפנידייט,

שממנו מורכב הריטלין, משפיע על מערכת העצבים המרכזית. פעולתו דומה לפעולת הקפאין, אם כי בעוצמה רבה יותר, שמתקרבת לזו של סמים ממריצים דוגמת אמפטמינים.

מחקר שנערך לאחרונה בארה"ב ועשה שימוש בהדמיות דיגיטליות של המוח מצא שריטלין מצליח להגביר את רמתו במוח של המעביר העצבי דופאמין. החוקרים מעריכים שהריטלין מגביר את שחרור הדופאמין ובכך משפר את יכולת הריכוז והמיקוד של הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. 

בשל העובדה שהריטלין הוא תרופה מעוררת, הוא גורם להפרעות שינה ובעיקר לקשיי הירדמות. התופעה השכיחה ביותר שהריטלין גורם לה היא דיכוי התיאבון, מה שמצריך סיוע של דיאטנית לבניית תזונה עשירה בקלוריות, בוויטמינים ובמינרלים.

אבל תרופה, תהיה יעילה ככל שתהיה, לא יכולה לעשות את כל העבודה. "הטיפול ב-ADHD מורכב מהמון גורמים", אומר פרופ' אבינועם שופר, מנהל היחידה לנוירולוגיית ילדים במרכז הרפואי שניידר. "הריטלין הוא רק חלק מזה, ואפילו לא החלק המרכזי. הבעיה המרכזית בשיקום הילדים האלה היא היעדר סמכות הורית. הורים שלא מסוגלים להכתיב לילד דרכי התנהגות לא יביאו לחזרתו למעגל תקין. אפשר לתת לילד טונה של ריטלין, אבל בלי סמכות הורית אין סיכוי שזה יעזור".

בלי סמכות של הורים גם טונה של ריטלין לא תעזור (צילום: סי די בנק)

פרופ' שופר מסביר כי ילדים שלוקים בהפרעות קשב וריכוז נמצאים פעמים רבות במסגרות שתובעות מהם יותר מכפי יכולותיהם. כך הם צוברים פערים לימודיים, וללא תנאים סביבתיים מותאמים – הפערים יילכו ויתעצמו עם הזמן. "אי אפשר לדחוף לילד ריטלין בבוקר ולהגיד לו לרוץ לכיתה ולסגור את הפערים", הוא אומר. "ילד שבא הביתה, והוריו מגיעים מאוחר כי הם צריכים לפרנס, והוא זרוק בלי שום סמכות מכוונת – כמה ריטלין שלא תיתן לו בבוקר לא יושיב אותו להכין שיעורי בית או להתכונן למבחן של מחר. כך שהתנאים הסביבתיים יכולים לנטרל את השפעת התרופה.

"אמנם אי אפשר להתעלם מתופעות הלוואי של הריטלין, אבל ברגע שמגדירים מה רוצים להשיג מהתרופה, ניתן לראות בעין אם היא עובדת או לא, אם היא מתאימה או לא, וכך גם להימנע מתופעות הלוואי. אנשים מגיעים למצב שבו הם נוטלים ריטלין במשך שנים ואף אחד לא בודק אם זה אכן מקדם אותם בלימודים, בהישגים ובעמידה בדרישות. עם זאת, כשמשתמשים בתרופה נכון, לאלה שבאמת צריכים אותה, אפשר להתמודד עם תופעות הלוואי ולהפיק את האפקט הטוב של התרופה".

החלופות התרופתיות

כאמור, לא כל הילדים מפיקים תועלת מהריטלין. במצבים כאלה ניתן לנסות כמה חלופות, שמניבות תועלת בשיעור הצלחה נמוך יותר. למעשה, הפרעות קשב וריכוז הפכו לשוק כספים ענקי, שכולל שלל שיטות שמבטיחות הרים וגבעות. אבל אף אחת מהשיטות לא הוכחה באופן מדעי כמביאה לשיפור של ממש. בין הטיפולים

 המוצעים: תוסף המזון אומגה 3, פעילויות גופניות, דיקור סיני וצמחי מרפא.

בשנים האחרונות קמה לריטלין מתחרה: הקונצרטה. בדומה לריטלין, גם התרופה הזו מכילה את החומר מתילפנידאט, אך פעולתה מתבטאת בזמן ארוך יותר. הקונצרטה משפיעה במשך 12 שעות, כך שדי במנה אחת בבוקר כדי שהטיפול ישפיע למשך כל שעות היום. קונצרטה נותנת מענה במיוחד לילדים שחווים קשיים בשל הפרעת הקשב והריכוז לא רק בבית הספר, אלא גם בבית בשעות הצהריים והערב, או למתבגרים ולמבוגרים שזקוקים להשפעה הממושכת בשל שעות לימודים ועבודה ארוכות.

תרופה נוספת שנושפת בעורפו של הריטלין היא סטרטרה (אוטומוקסטין בשמה הרפואי). בעוד הריטלין עובד על המעביר העצבי דופאמין בקליפת המוח הקדמית, משפיעה הסטרטרה על נוראדרנלין, מעביר עצבי נוסף שקשור במנגנון הפרעות הקשב והריכוז ופועל בקליפת המוח האחורית.

מנגנון הפעולה של סטרטרה שונה מזה של ריטלין, אך יעילותה נחשבת לשוות ערך לזו של הריטלין. תופעות הלוואי שלה כוללות גם כאן – כאבי ראש, כאבי בטן, בחילות או אי יציבות רגשית אצל חלק מהילדים. חיסרון נוסף של התרופה הוא שהיא לא מתחילה לפעול באופן מיידי אלא רק אחרי כמה שבועות. גם מחירה גבוה בהרבה מזה של הריטלין, ומגיע למאות שקלים בחודש.

חלופות תרופתיות אחרות הן מקבוצת נוגדי הדיכאון SSRI — תרופות שמגבירות את ריכוז המעביר העצבי נוראדרנין במוח. התרופות האלה אמנם הוכיחו את עצמן בטיפול בהפרעות קשב וריכוז, אך בשיעור הצלחה נמוך למדי. בעוד שיעור ההצלחה של הריטלין מגיע לעד כ-90%, מגיעה הצלחת נוגדי הדיכאון לכ-40% בלבד.

תרופה אחרת שמשמשת היום לטיפול בהפרעות קשב וריכוז היא אדרל, ששייכת למשפחת האמפטמינים — תרופות שמגרות את מערכת העצבים. התרופה משווקת בארה"ב משנת 1994 והיא אחת מ-200 התרופות הנרשמות ביותר שם. לאחרונה הוחל בשיווקה גם בישראל. מחקרים הראו כי בקרב 60% עד 90% מהמשתמשים בה חל שיפור במדדי הקשב והריכוז. השפעות הלוואי היו מעטות וכללו ירידה בתיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש וקשיי הירדמות.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ה-FDA, אישר לאחרונה לשימוש מדבקות ריטלין לילדים — daytrana — שמיועדות למי שלא מסוגלים לבלוע גלולות. מדבקות daytrana כבר זמינות בבתי המרקחת בארה"ב, במינונים של 10 מ"ג,

 15 מ"ג, 20 מ"ג ו-30 מ"ג למנה. האריזות מגיעות כשבהן עשר מדבקות לטיפול התחלתי ו-30 מדבקות לטיפול המשכי.

"אין דרך לדעת איזו תרופה תעזור ואיזו לא", מסכם פרופ' שופר. "הטיפול כרוך בתקופה של ניסוי וטעייה. התקופה הזו מעצבת את הילד, וברור שאם הוא זקוק לריטלין והתרופה לא עוזרת לו – הפסדנו, בעיקר משום שהחלופות לתרופות מתסכלות יותר ופחות מבטיחות. אבל רוב הכשלונות נובעים מהיעדר התשתית הסביבתית הנכונה ומהתאמה לא נכונה של המינון התרופתי. מעקב מסודר אחרי הילד במרפאת הפרעות קשב וריכוז, תוך שילוב של טיפול פסיכותרפי ותמיכה מוחלטת של ההורים, יגרמו קרוב לוודאי לכך שהילדים שמתאימים לטיפול בריטלין ייהנו מיתרונות התרופה".

כללי ברזל להצלחת הטיפול בהפרעות קשב וריכוז

1. לאבחון ההפרעה על הילד לעבור בדיקת נוירולוג או פסיכיאטר ילדים ומבחן TOVA.
2. הטיפול בריטלין או בחלופותיו חייב לשלב טיפול פסיכותרפי רצוף בסיוע יועצת בית הספר, עובדת סוציאלית או פסיכולוג ילדים.
3. ללא תמיכה סביבתית צפוי הטיפול התרופתי להיכשל. סייעו לילד לעמוד במטלות בהדרגתיות, עודדו אותו ושלבו פידבקים חיוביים תוך שימת מגבלות.
4. לילדי ADHD יש קושי בסינון הקלט הסביבתי. לפיכך יש לפרק את ההנחיות שנותנים להם. אל תצעקו מהמטבח: לך מיד לעשות שיעורים, סדר את חדרך ותתקלח. גשו אל הילד והנחו אותו מטלה אחרי מטלה בגובה העיניים.
5. אם הילד מאבד את תיאבונו בעקבות השימוש בתרופה, היוועצו בדיאטנית להתאמת תפריט תזונתי.
6. קבעו פגישות קבועות במרפאה להפרעות קשב וריכוז, לצורך מעקב אחרי יעילות הטיפול התרופתי וצורך בבדיקות נוספות.
7. אל ייאוש: הריטלין אמנם פועל מיידית, אך ההשפעה של חלופותיו עשויה לארוך כמה שבועות. תנו לתרופה צ'אנס לפעול.
8. מינון התרופה הוא לא חוק ברזל. אם הילד גילה תופעות לוואי כתוצאה מהשימוש, ניתן להתאים שוב את המינון, מה שמביא לרוב להיעלמות תופעות הלוואי.
9. סימפטומים רבים מתבטאים כהפרעת קשב וריכוז, בהם חרדות, בעיות רגשיות, דחייה חברתית, בעיות ראייה ושמיעה, טיקים או אירוע טראומטי. ודאו שאלה נשללו לפני תחילת הטיפול התרופתי.
10. חרף האזהרות חשוב לזכור שהריטלין היא התרופה שנחקרה יותר מכל תרופה רפואית אחרת בקרב מאות אלפי מטופלים, והיא נחשבת לבטוחה ויעילה אצל רוב המטופלים.