מרוקנת את הפוליסה מתוכן

"סל הבריאות הניתן על ידי מערכת הבריאות הציבורית", כך כותבת חברת הביטוח כלל בפרסומיה, "כולל בתוכו תרופות מיושנות שהיו נהוגות לפני למעלה מ-10 שנים. מאז התפתחה תעשיית התרופות והנפיקה תרופות חדישות רבות, ביניהן מצילות חיים, אשר עלותן גבוהה ביותר ואשר לא הוכנסו לסל מסיבות תקציביות. ביטוח הבריאות שלנו יעזור לכם במצבים בהם קצרה ידה של המערכת הציבורית מלהושיע, כאשר תהיו זקוקים לתרופה חדישה ויקרה ותרופה זו אינה כלולה בסל הבריאות".

פרסומים אלה פיתו רבים לרכוש ביטוח בריאות בחברת כלל, ביניהם תומר ברק. זמן מה לאחר רכישת הביטוח, לקה ברק בסרטן הכבד. רופאיו המליצו בפניו על נטילת תרופת האווסטין, תרופה שעלותה כ-27,000 שקל לחודש ואינה כלולה בסל הבריאות. ברק פנה לחברת כלל וזו אישרה לו לרכוש את תרופת האווסטין באופן פרטי וביקשה כי יעביר אליה את הקבלות.

ברק נהג כמצוות כלל, אלא שכאן ערכה כלל תפנית וסירבה להשיב לברק את התשלום עבור התרופה. בצר לו פנה ברק לעזרת בית משפט השלום בראשון לציון. ההכרעה הובאה בפני הרשם רפי ארניה. בבית המשפט הסבירה מנהלת מחלקת תביעות הבריאות בחברת כלל, טל זילברשטיין, כי לא מוטלת על חברת כלל כל חובה נוכח החריג בפוליסה לפי  אין כיסוי לתרופה נסיונית שלא אושרה על ידי משרד הבריאות. התרופה לה נזקק ברק אומנם אושרה לשימוש בישראל, אך לא לטיפול במחלת סרטן הכבד הספציפית ממנה הוא סובל. לכן הינה בגדר תרופה נסיונית שהוחרגה בפוליסה.

הרשם ארניה קרא את החריג בפוליסה בעיניים אחרות. הטענה כי תרופה היא נסיונית, משלא אושרה לטיפול במחלה הספציפית, קובע הרשם, אין לה אחיזה בפוליסה. בפוליסה אין כל תנאי המצריך אישור הרשויות לטיפול בתרופה למחלה הספציפית ממנה סובל המבוטח. בפוליסה נדרש אישור הרשויות לתרופה אך לא להתוויה טיפולית מסוימת. אישור לתרופה ניתן, ובכך מודה אפילו זילברשטיין. די בכך, קובע הרשם, כדי לדחות מכל וכל את הטענה כי התרופה היא בגדר תרופה נסיונית שהוחרגה בפוליסה.

נסיונה של כלל, להוסיף לפוליסה גם דרישה כי התרופה תאושר לטיפול בהתוויה במחלה המסוימת ממנה סובל המבוטח ובכך להרחיב את החריג לפוליסה ולצמצם את הכיסוי הביטוח, הינו בלתי מוצדק, בלתי ענייני ובלתי סביר.

החריג בדבר תרופה נסיונית, מדגיש הרשם, צריך להתפרש על רקע פרסומי כלל בדבר תכליתה של הפוליסה. תכלית הפוליסה ברורה ומפורשת: "לעזור במצבים בהם המערכת קצרה ידה מלהושיע, כאשר המבוטח זקוק לתרופה חדישה ויקרה ותרופה זו אינה כלולה בסל הבריאות". לאור תכלית הפוליסה, קובע הרשם, החריג בדבר תרופה נסיונית יחול לגבי תרופה נסיונית ובלתי מאושרת שהשפעותיה והשלכותיה אינן ידועות והיא טרם אושרה לשימוש כלשהו בישראל.

כאן מוסיף הרשם ארניה דברים חשובים בפרשנות שיש לתת לכיסוי הביטוחי בביטוח תרופות. כאשר על פי קריטריונים רפואיים מקובלים מתאפשר השימוש בתרופה לטיפול במחלת המבוטח, על חברת הביטוח לשלם עבור התרופה. גם אם לדעתה קיימת אפשרות טיפול אחרת.

עמדת כלל, מוסיף ומדגיש הרשם ארניה, מרוקנת מתוכן את הפוליסה, אשר תכליתה מימון תרופות יקרות. על כך משלם המבוטח פרמיה. זהו המוצר הביטוחי אותו הוא רוכש. הציפייה הסבירה של המבוטח היא שכאשר יזדקק לתרופה יקרה, חברת הביטוח תממן אותה ללא כל ערעור או הרהור בשאלה אם הדרך הטיפולית מקובלת על חברת הביטוח.

סוף דבר, קובע הרשם ארניה, חברת כלל חייבת בתשלום מלוא התרופות שנרכשו על ידי ברק בצירוף הפרשי הצמדה ריבית ושכר טרחת עורך דין.