מומחה רפואי שיתרשל יפצה את המבוטח

אדם רוכש פוליסה במיטב כספו. הוא מצפה כי בנפול עליו אסון, חברת הביטוח שלו תברר את תביעתו בהגינות. אם יש צורך בכך, תמנה מומחה שיפעיל ביושר את כישוריו המקצועיים ויבחן אם אכן מתקיימים הקריטריונים בפוליסה המקנים לו פיצוי.

בפועל לא כך קורה. חברות הביטוח, למרבה הצער, רואות במבוטח המגיש להן תביעה אויב. ובמלחמה כמו במלחמה, הן תרות אחר שכירי חרב להילחם במבוטח.

הממולחים שבין המומחים, הריחו כי מתגלגל כאן כסף, הרבה כסף. וכשמדובר בכסף אין כל עכבות מוסריות. כפטריות לאחר הגשם, צצו חברות המספקות תחמושת להתשת המבוטח החצוף שהעז לחלות, למות, להיות קורבן לשוד, או לשריפה.

הרצון להשתתף בחגיגה לא פסח אפילו על הרופאים. חלקם לובש בבוקר חלוק לבן מציל חיים. אחר הצהריים הם עסוקים בכתיבת חוות דעת נגד החולים. חלקם הפסיק לטפל בחולים ועוסק רק במתן חוות דעת.

הרופאים, נותני חוות הדעת, סבורים כנראה כי כל רע לא יאונה להם. הם יעשו לביתם במתן חוות דעת ללא כל בסיס, המבוטח ייאלץ להוציא כספים רבים לקבלת חוות דעת נגדיות, כספים להם הוא זקוק באסונו לקבלת טיפולים רפואיים. בסופו של דבר בית המשפט יחליט את מה שיחליט. רופאים אלה סבורים שאין להם כל מחויבות כלפי המבוטחים.

בימים אלה ניתנה בית משפט השלום בתל אביב החלטה הטופחת על פניהם של נותני חוות הדעת. מסתבר שיש לנותני חוות הדעת הרפואיות מחויבות כלפי האומללים שנאלצו להתמודד עם חוות דעת שקריות.

ומעשה שהיה כך היה:

חיים וייסמן לקה באוטם חריף בשריר הלב התחתון, בדימום מוחי ובמיימת ראש (הידרוצפלוס). וייסמן רותק לכסא גלגלים משך תקופה ארוכה, נזקק לטיפולים ולעזרה רבה. וייסמן עבר ניתוח ושיקום ממושך בבית החולים לווינשטיין ובמרכז שיקום של קופת חולים מכבי.

לא צריך להיות רופא כדי להבין שוייסמן איבד את כושרו לעבודה. צריך להיות בן אדם. אפילו בביטוח הלאומי הכירו בוייסמן כזכאי לגמלת נכות של 100%.

לוייסמן הייתה פוליסת ביטוח חיים בחברת הביטוח מגדל, פוליסה שכללה גם כיסוי לאובדן כושר עבודה. וייסמן פנה למגדל וביקש לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו עקב מצבו הקשה.

אולם מדוע לשלם את מה שמגיע כאשר תמיד יימצא מומחה רפואי, חרב להשכיר, אשר יהיה מוכן לומר לחברת הביטוח את שינעם לאוזניה?

ובכן, מגדל פנתה לחברת קרדיומדיקס, חברה הנותנת שירותי חוות דעת לחברות ביטוח. זו מינתה מומחית בשם ד"ר אנה אנטול. וראה זה פלא, בהבל פה, ד"ר אנטול שיקמה את וייסמן וקבעה כי הוא מסוגל לשוב ולעבוד בחצי משרה בעבודות ניהול וייעוץ בתחום הכלכלה, הארגון והכספים. אולי כדאי לשלוח את ד"ר אנטול גם למיטת חוליו של אריאל שרון. סביר כי היא תחזיר אותו לעבודה כראש ממשלה, לפחות בחצי משרה.

על בסיס חוות דעתה של ד"ר אנטול, הודיעה חברת מגדל לוייסמן כי היא מוכנה לאשר לו תשלום מחצית מתגמולי הביטוח בלבד.

וייסמן לא ויתר. בשארית כוחותיו פנה לעורך דין ואף גייס כספים, שילם לרופא והצטייד בחוות דעת נגדית לזו של ד"ר אנטול.

נציגי חברת הביטוח הבינו כי וייסמן לא יוותר. הם גם הבינו שד"ר אנטול טובה לנפנוף תביעות. בבית המשפט, אין היא תחמושת ראויה. מגדל חזרה בה אם כן מהחלטתה הקודמת והכירה באבדן מלא של כושר העבודה של וייסמן.

לוייסמן היו הוצאות, שכר טרחת עורך דין ששילם וכאמור שכר חוות הדעת הנגדית. אתם הנפקתם למגדל חוות דעת רשלנית, טען בתביעה שהגיש בבית משפט שלום בתל אביב נגד קרדיומדיקס ונגד ד"ר אנטול. אני נאלצתי לממן חוות דעת וייצוג משפטי כדי להוכיח שחוות הדעת שלכם היא קשקוש, תשלמו לי את הוצאותיי.

מה רוצים ממני, תמהו בעליה של חברת קרדיומדיקס. כבר אי אפשר להרוויח ביושר מחיתוך קופונים בארץ הזאת. חברות הביטוח פונות אלינו כדי שנאתר להם מומחים ואנו מפנים אותם למומחים. זה כל מה שאנו עושים. על זה אנחנו צריכים לקחת אחריות?

מה רוצים ממני, התפלאה ד"ר אנטול. אני בסך הכל רוצה להתפרנס מהספקת אמצעי עזר לחברות הביטוח לדחות את תביעות מבוטחיהן. חוות הדעת שלי לא מחייבות את חברת הביטוח. אני לא נעלבת אם לא מקבלים את חוות דעתי. אני באה להתפרנס וללכת הביתה בשלום.

חברת קרדיומדיקס וד"ר אנטול, ביקשו אם כן כי השופט אליהו קידר, שבפניו באה התביעה, ימחק את תביעתו של וייסמן נגדן על הסף.

אנו חרדים לא רק לעצמנו, הבהירו קרדיומדיקס ואנטול "מדיניות משפטית ראויה מחייבת לדחות את תביעתו של וייסמן. אחרת בכל פעם שחברת ביטוח מצרפת להגנתה חוות דעת רפואית והתביעה נדחית, תהיה החברה או המומחה מטעמה צפויים לתביעה משפטית. יוערם קושי בקבלת חוות דעת רפואיות ויוגשו תביעות רבות".

השופט קידר דחה את בקשת השתיים למחוק את תביעת וייסמן על הסף.

באופן עקרוני-מושגי, כך עולה מקביעותיו של השופט קידר, יש למומחה מטעם חברת ביטוח, חובת זהירות לא רק כלפי חברת הביטוח אלא גם כלפי המבוטח, אפילו המבוטח אינו הלקוח של המומחה ולא הוא שהזמין את חוות הדעת.

בית המשפט יטיל אחריות על מומחה שכזה כאשר יתקיימו 5 עובדות: המומחה חיווה את דעתו בתחום מומחיותו, המומחה ידע כי חברת הביטוח תסמוך על חוות דעתו, חברת הביטוח הסתמכה על חוות הדעת באופן סביר ונגרם נזק למבוטח, לא הייתה צפויה בדיקת ביניים של חוות הדעת לפני ההסתמכות עליה, חוות הדעת הייתה בלתי סבירה בהתחשב במומחיות של נותן חוות הדעת כאשר למומחה יש נגישות למידע שאין לחברת הביטוח.

את כל אלה, קבע השופט קידר, נברר במשפט. אם ייקבע כי עובדות אלה מתקיימות, תוטל אחריות על קרדיומדיקס ועל ד"ר אנטול לפצות את וייסמן על נזקיו.

הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח