כלל סירבה לשלם על ניתוח, ביהמ"ש חייב אותה
ביהמ"ש קבע שאדם אשר עבר ניתוח קטרקט בעינו זכאי לתגמולי ביטוח מכלל חברה לביטוח. השופט דחה את טענת החברה, כי כל פרוצדורה בעין ימין אינה מכוסה בפוליסה, וקבע כי הפרה את חובת הגילוי כלפי המבוטח
התובע, אשר מבוטח בביטוח בריאות "אחריות שר"פ הדסה" אצל כלל חברה לביטוח, עבר ניתוח קטרקט בעינו הימנית.
לטענת התובע, כלל מסרבת לשלם לו תגמולי ביטוח. על-כן תבע 800 שקל בגין התייעצות עם רופא פרטי, 10,905 שקל בגין ניתוח הקטרקט בשר"פ (שירות רפואי פרטי), 5,431 שקל בגין החזר מחצית תשלומי פרמיה ששולמה במשך 59 חודשים - ובסך הכל 17,136 שקל.
כלל טענה מנגד כי יש לדחות את התביעה, שכן בפוליסה נכתב כי תהיה הגבלה על עין ימין והחרגה לקרסול ימין. זאת, מכיוון שלפני כ-12 שנים אובחנה אצל התובע פגיעה בסחוס בקרסול ימין, ומכיוון שהתובע נפגע בעבר ברשתית עין ימין ואף הוכר בגין ליקוי זה כנכה בעל 10% נכות.
כלל הפרה את חובת הגילוי
השופט שמעון שטיין מבית-המשפט לתביעות קטנות בבית-שמש קבע כי יש לפרש את חוזה הביטוח בין הצדדים ולבחון מה בין "החרגה" ל"הגבלה".
השופט פסק כי הפרשנות הסבירה וההגיונית של הפוליסה הינה שהקרסול הוצא מגדרו של הביטוח לגמרי. ואולם עין ימין, לעומת זאת, לא הוצאה כולה מגדר אחריות המבטחת, אלא הוגבלה, באופן שכל הקשור לרשתית עין ימין בלבד, יצא מאחריות כלל וכל יתר חלקי העין, נמצאים באחריות כלל. "אין המדובר במונחים נרדפים, אלא במונחים שונים, בעלי פרשנות שונה... כך או אחרת, ממילא כל ספק שהוא, יפעל לחובת הנתבעת", כתב השופט בפסק הדין.
נקבע כי על כלל היה להבהיר לתובע באופן שאינו משתמע לשתי פנים, שכל פרוצדורה בעין ימין אינה מכוסה, אך היא לא עשתה זאת, ומשכך היא הפרה את חובת הגילוי והווידוא, והתובע זכאי לתגמולי ביטוח.
מכיוון שנציג כלל לא ידע לנקוב בסך ההשתתפות העצמית שחלה על התובע, חייב השופט את כלל לשלם לתובע 11,705 שקל, וכן הוצאות בסך 1,000 שקל והחזר תשלום אגרה בסך 171 שקל.
לעיון בפסק הדין
לאתר המשפט הישראלי פסק דין
לפנייה לכתב/ת 
אילוסטרציה
צילום: דן בלילטי
מומלצים
