בי"ח מאיר: כך מעלים את האיי-קיו של הפגים
בניגוד למה שחשבו בעבר, היום ברור שפגים רגישים מאוד לגירויים סביבתיים, ושרעש, אור חזק, וכאב פוגעים בהתפתחותם. שיטת טיפול חדשה שמיושמת בבית החולים מאיר שמה את הדגש על הפחתת גירויים, כאבים וסטרס ועל התאמת הטיפול לצרכיו הייחודיים של כל פג. התוצאה היא התפתחות מהירה יותר של התינוקות ואיי־קיו גבוה יותר
עשרות שנים רווחה הסברה שפגים שנולדו טרם זמנם אינם ערים למתרחש סביבם. זאת אף שהסביבה שבה הם שוהים רוויה גירויים עזים: אורות ניאון בוהקים, המולת הצוות המטפל, צפצופי מוניטורים, צלצולי טלפון, דקירות ללקיחת דם והחדרת עירויים וצינור האכלה המגיע מהאף ועד הקיבה.
עד לפני 20 שנה נהגו הצוותים הרפואיים להתעלם מכל אותם גירויים, מתוך הנחה שאינם משפיעים על הפג. אבל בתחילת שנות ה־80 חלה תפנית בתחום. ד"ר היידליז אלס, פסיכולוגית גרמנייה שעברה להתגורר בארה"ב ועבדה באוניברסיטת הארוורד, החלה לחקור את עולמם של הפגים, ובתצפיות הרבות שערכה הבחינה שהפגים דווקא מגיבים בעוצמה גבוהה לשלל הגירויים סביבם. היא הבחינה שהפגים מגלים תגובתיות יתר לגירויים סביבתיים כמו אור, רעש, מגע וכאב, ותגובתיות יתר זו גובה מהם מחיר גבוה באנרגיה הדרושה להם להחלמה ולגדילה.
ד"ר אלס הניחה שלגירויים הסביבתיים, כמו גם למהלך הטיפול כולו, יש השפעה משמעותית על המשך התפתחותם של הפגים. המאמרים הרבים שפירסמה בנושא הובילו לפיתוח שיטה חדשה ששמה את הפג, ולא רק את הטיפול הרפואי בו, במרכז.
השיטה, הנקראת "טיפול התפתחותי תומך" (NIDCAP – Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program), פותחה באוניברסיטת הארוורד ואומצה בשני העשורים האחרונים בפגיות רבות בעולם. כיום היא מהווה מגמה מרכזית בטיפול בפגים.
בשנה האחרונה הובאה השיטה גם לישראל על ידי ד"ר דליה זילברשטיין, אחות בפגייה של בית החולים מאיר בכפר־סבא ותלמידתה של ד"ר אלס. "פגייה היא סביבה עתירת גירויים עבור הפג המתפתח", מסבירה ד"ר זילברשטיין. "שלא כמו תינוק שנולד במועד, שמצויד במערכת עצבים בשלה להתמודד עם גירויי סביבה שונים, הפג נמצא למעשה בשליש האחרון להריון, ומוחו רגיש מאוד להשפעת הסביבה ולשיבושים אפשריים שעלולים לגרום גירויים בלתי הולמים. אנחנו לא יודעים בדיוק מה השפעת גירויי הסביבה על המשך התפתחות הפג, אך מכאן בדיוק נולד הצורך לנסות ולהתאים את הסביבה החוץ־רחמית, כלומר את הפגייה, לצרכים ההתפתחותיים המאוד מיוחדים של הפגים.
"אצל פגים כל מערכות הגוף אינן בשלות. ההתמודדות שלהם עם החיים מחוץ לרחם מאוד קשה ומורכבת, ואנו מסייעים להם מבחינה נשימתית, בחום הגוף ובתפקודים אחרים. אבל במקביל צריך גם לתמוך בהתפתחות המוחית שלהם ולדאוג ליכולות של אותם פגים להתמודד עם הגירויים המורכבים של הסביבה".
כמה שפחות סטרס
שיטת ה־NIDCAP דוגלת בהקפדה על סגנון טיפול שמכבד את המאפיינים והצרכים הייחודיים של הפג וחותרת להקנות לפג תנאים אופטימליים להתפתחותו כבר מראשית דרכו בפגייה. "לפג יש רפרטואר התנהגותי המשקף בכל רגע נתון היכן הוא נמצא על הרצף שבין נינוחות לאי־שקט", מסבירה ד"ר זילברשטיין. "את מיקומו של הפג על הרצף הזה אפשר לפענח ולהבין על פי התנהגותו, ללא צורך במכשירים מיוחדים, ובעיקר על ידי תצפית מושכלת ורגישה על הפג".
ואכן, השיטה החדשה, הנלמדת כיום במרכזי NIDCAP בעולם, כוללת תצפית של איש מקצוע על התנהגותו הטבעית של כל פג בזמן טיפול שגרתי בפגייה. במשך 40 דקות בודק הצופה את תגובות הפג לפעילויות כמו החתלה, לקיחת דם או העברתו לחיק אמו. מדי שתי דקות הוא מסמן את תגובות הפג בדף תצפית מפורט הכולל כ־80 התנהגויות שונות.
לאחר הרישום מתבצע עיבוד נתונים שממנו נלמדים הקשיים והיכולות המוחיות וההתנהגותיות של כל פג. לאחר שלב הניתוח ניתנות לצוות המטפל המלצות כיצד להיטיב עם הצרכים ההתפתחותיים המסוימים של כל פג, לפי השלב ההתפתחותי וההתנהגותי שבו הוא נמצא.
כך למשל אחת התצפיות האפשריות היא על פג שניזון באמצעות זונדה המוחדרת מהאף לקיבה. זוהי צורת ההאכלה הנפוצה בקרב פגים צעירים, שעדיין לא רכשו יכולת מציצה ובליעה תקינות. כשהאוכל יורד לקיבה עשוי הפג לזוז, להתפתל מעט, ליישר רגליו וידיו ולעוות את הפנים. באותה תצפית האוכל עשוי לרדת מהר מדי או לגרום לאי־נוחות או אף לחזרה שלו במעלה הוושט.
לדברי ד"ר זילברשטיין, הורים רבים מתייחסים להאכלה בזונדה כאל פעולה שבה אין להם הרבה מה לתרום לתינוקם. "אבל ניתן בהחלט לתמוך בפג כך שחוויית האכילה תהיה עבורו גם בטוחה וגם מספקת", היא אומרת. "בעקבות התצפיות ניתן לתת להורים דיווח על תגובותיו של הפג בזמן ההאכלה ולהמליץ להם על הצורה המיטבית להאכלתו כך שתגרום לו כמה שפחות סטרס וגירויים מכאיבים.
"מטרת השיטה היא לווסת ולהנמיך את הסטרס שאליו נחשף הפג. כך תומכים בהבשלה הנוירו־התנהגותית שלו ובקשר המוקדם שלו עם ההורה". נוסף על כך השיטה גם שמה דגש על מניעת כאבים או הפחתתם למינימום. פג שנולד בשבוע ה־23 להריון עובר כ־500 פרוצדורות מכאיבות במהלך אשפוזו. פגיות שפועלות בשיטת NIDCAP פועלות לצמצום מספר הפעולות המכאיבות והסטרס הנלווה אליהן עד כמה שניתן.
כך למשל הפגים ישנים בתוך "קינים" קטנים השומרים על תנוחה מרגיעה המדמה את התנוחה הרחמית האסופה, ולפני פעולות מכאיבות נותנים להם מוצץ, סוכרוז ומורחים על אזור הדקירה משחת "אמלה" המכילה לידוקאין. כל אלה הוכחו כמפחיתים את תחושת הכאב. במקרה הצורך גם נותנים לפגים תרופות מונעות כאב.
השיטה החדשה כוללת גם המלצות לכלל הפגייה, כמו עמעום האורות, כיסוי חלקי של האינקובטור כך שראשו של הפג יוסתר מהתאורה הדולקת בכל שעות היממה, דיבור בקול חלש והחלשת טלפונים ומוניטורים, כך שתיווצר סביבה שקטה הדומה לסביבה ברחם, ונוסף על כך הקפדה על מרחק בין האינקובטורים שיאפשר להציב ליד כל אחד מהם כיסא להורה המלווה.
השיטה נותנת פירות
מחקרים רבים שפורסמו בכתבי עת רפואיים ופסיכולוגיים הראו שהשיטה נותנת פירות. המחקרים מצאו שפגים שגדלו בשיטת ה־NIDCAP נזקקו פחות למכונות הנשמה ולתוספת חמצן, המעבר שלהם להאכלה דרך הפה במקום בצינורית הזונדה היה מהיר יותר, משך האשפוז שלהם היה קצר יותר, וכך גם עלויות האשפוז למערכת היו נמוכות יותר.
מחקרים אחרים, שעסקו בהתפתחות ארוכת טווח, מצאו יתרונות לשיטה החדישה במדדים התפתחותיים שונים, בקשר בין האם לתינוק ובמסוגלות של האמהות לטפל בתינוקות האלה.
אבל התוצאות המדהימות יותר נגעו להשפעת השיטה על מוחם של הפגים. ד"ר אלס ועמיתיה דיווחו בכתב העת היוקרתי "פדיאטריקס" כי סריקות מוחיות באמצעות MRI ותרשימי גלי מוח שנערכו לפגים הראו הבדלים דרמטיים בין פגים שגדלו בשיטת ה־NIDCAP לבין פגים שגדלו בפגיות רגילות. נמצא שפגי ה־NIDCAP היו רגועים יותר, במוחם נמצאה עלייה בחומר הלבן החיוני ללמידה, לחשיבה ולקבלת החלטות, והיו בו גם יותר קשרים עצביים השולטים בתנועות. עבודות נוספות של ד"ר אלס וחוקריה הראו שפגים שטופלו בשיטה החדשה קיבלו ציונים גבוהים יותר במבחני איי־קיו.
הפגייה של ד"ר זילברשטיין בבית החולים מאיר בכפר־סבא היא הפגייה הראשונה בישראל שמיישמת את השיטה החדשה. האורות בפגייה עמומים, מעל כל אינקובטור הוצבה תאורה אישית, האינקובטורים הורחקו זה מזה, ולצד כל אחד מהם הוצבה כורסה לנוחות ההורה ולהטבת הקשר בינו לבין הפג. במקביל מנהלת קבוצה של רופאה ושל שלוש אחיות תצפיות על הפגים, שלאחריה מקבלים הצוות המטפל וההורים המלצות להפחתת עוצמת הגירויים.
פגיות נוספות העומדות ליישם את השיטה בבתי החולים וולפסון ושיבא החלו בהכשרת אנשי הצוות לצורך המשימה. "העבודה הזו דורשת מודעות גבוהה, אומץ, רגישות, נכונות ופתיחות לשינוי דפוסי הטיפול וההתנהגות בפגייה, וזה לא קל", אומרת ד"ר זילברשטיין. "אבל השיטה הופכת ל'אני מאמין' של הפגייה, ואני משוכנעת שבעתיד היא תהיה חלק בלתי נפרד מכל פגייה בישראל".
