דילמה מוסרית: הגוף בתרדמת, המוח עדיין פעיל
מחקרים חדשים מגלים פעילות עצבית נורמלית במוחם של חולים השקועים בתרדמת ומוגדרים כצמחים. האם פעילות זו משקפת את מודעות החולים לעצמם ולסביבתם או מהווה מדד כלשהו לסיכויי החלמתם? והאם על סמך זה ניתן להחליט אם לנתקם ממכשירי ההחייאה?
בעשרים השנים האחרונות, עם התפתחות שיטות הדימות התפקודיות, בעיקר fMRI שהיא שיטה בלתי-חודרנית, חלה מהפכה במיפוי מוח האדם. סריקת מוח סטנדרטית מאפשרת לא רק מיפוי אנטומי מדוייק של המוח, אלא גם מיפוי תפקודי, דהיינו מדידת השינויים בחמצון הדם המהווים מדד לפעילות העצבית במוח בזמן שנבדקים מבצעים מטלות קוגניטיביות שונות, החל מצפייה בסרטים וכלה בקבלת החלטות מוסריות.
בבתי חולים ומכוני מחקר רבים ברחבי העולם נסרק מדי יום מוחם של עשרות אנשים, בריאים וחולים, המשתתפים בניסויים שמטרתם להבין את הקשר בין התנהגות לבין מבנה המוח ותפקודו. במחקר שערכתי לפני כמה שנים במכונים הלאומיים לבריאות בוושינגטון, נבדקים צעירים ובריאים התבקשו לדמיין את מרילין מונרו וג'ורג' קלוני בזמן ששכבו בסורק. מטרת המחקר, שתוצאותיו פורסמו ב-2002 בכתב העת המדעי NeuroImage, היתה מיפוי האזורים "שנדלקים" במוח בזמן ביצוע המטלה שדורשת ריכוז, קשב, שליפת אינפורמציה מהזיכרון, והעלאת תמונות בדימיון.
מאות מחקרים דומים נערכים מדי שנה ותרומתם חשובה בהבנת הרשתות העצביות שמתווכות קוגניציה. אך לזמינות הטכנולוגיה ולהתקדמות העצומה שחלה בניתוח התוצאות והבנתן יש גם פן אחר שמן הראוי לתת עליו את הדעת: ממצאים חדשים ובלתי צפויים מעוררים שאלות אתיות ודילמות מוסריות חדשות איתן צריך להתמודד.
תודעה, תרדמת והמתת חסד
בחיי היום יום, כאשר אנו מדברים על ”תודעה‘' (ssensuoicsnoc) אנו מתכוונים למעשה למודעות עצמית (ssenerawa-suoicsnoc), דהיינו להיותנו מודעים למחשבות, רצונות ורגשות, או לאינטרוספקציה. מדענים ורופאים, מאידך, המדברים על תודעה, מבחינים בין מספר מצבים: עירות, שינה, הרדמה (anaesthesia) תרדמת (amoc) ומוות. כלומר, דרגות התודעה משקפות את היכולת לקלוט גירויים ולהגיב להם. יש הטוענים שמאחר והאדם הוא "חיה מדברת" התודעה האנושית שקולה ליכולת לתקשר מילולית.
מחקרים חדשניים שנערכו בחולים השקועים בתרדמת גילו כי אצל חלקם נצפתה פעילות עצבית תקינה במוח. בסידרת ניסויים שערך ידידי אדריאן אואן (Adrian Owan) מאוניברסיטת קיימברידג‘, נסרק מוחם של חולי תרדמת שאינם מגיבים לגירויים תחושתיים ואינם מתקשרים מילולית ומצבם הקליני הוגדר כצמחים.
טכנולוגיות חדשות, ידע חדש. בדיקת MRI (צילום: Jupiter Images)
בדיווח הראשון שפורסם ב-Science בשנת 2006, נסרק מוחה של אשה בת 32 שנפגעה בראשה בתאונת דרכים וחמישה חודשים לאחר התאונה טרם התעוררה מהתרדמת. כאשר הושמעו לה משפטים כגון ”הוא שם סוכר וחלב בקפה‘‘, נצפתה במוחה עליה בפעילות העצבית בקליפת המוח הרקתית, וכאשר הושמעו לה משפטים חסרי פשר נצפתה עליה בפעילות העצבית בקליפת המוח המצחית השמאלית, בדומה לתגובה העצבית בנבדקים בריאים. אך האם ניתן לפרש פעילות במוח בתגובה להאזנה פסיבית למשפטים כביטוי למודעות החולה לעצמה או לסביבתה?
על-מנת לוודא שהחולה, למרות חוסר יכולתה לתקשר, מסוגלת להגיב, גילו אואן ועמיתיו יצירתיות והשמיעו לה הנחיות לדמיין שהיא מסיירת בחדרי ביתה או משחקת טניס. בדומה לנבדקים הבריאים שמוחם נסרק כאשר ביצעו את אותן מטלות, גם במוח החולה נצפתה עליה בפעילות העצבית בקליפת המוח הפארא-היפוקמפלית המתווכת ניווט והתמצאות בסביבה ובקליפת המוח המוטורית. מאחר והעלאה בדימיון היא מטלה אקטיבית שדורשת כוונה ורצון, החוקרים הסיקו שהפעילות הנורמלית שנצפתה במוח החולה שיקפה את עובדת היותה מודעת לעצמה ולסביבתה.
בשלוש השנים האחרונות נסרק מוחם של חולים נוספים שהוגדרו כצמחים. ברובם, בתגובה להבזקי אור, או לקריאה בשמם, או לגירויים כואבים, נצפית עליה בפעילות באזורים תחושתיים ראשוניים בקליפת המוח, אך פעילות זו לכשעצמה אינה מדד להחלמת החולים. מאידך, כאשר נבדקת תגובתם של חולי תרדמת להנחייה לנווט בסביבה מוכרת או לשחק טניס בדימיונם, ובמוחם נצפית עליה בפעילות באזורי אסוציאציה גבוהים בקליפת המוח, פעילות קוגנטיבית תקינה שכזו מנבאה בהצלחה מי מהחולים עשוי להתעורר.
במאמר שפורסם בשנה שעברה דיווח הנוירולוג הבלגי סטיבן לורי (Steven Laureys) כי תשעה מתוך אחד עשר חולי תרדמת (כלומר 82%) שבמוחם נצפו דגמי הפעילות העצבית הנורמלית בקליפת המוח התעוררו, לעומת ארבעה מתוך עשרים וחמישה (כלומר 16%) חולים שבמוחם לא נצפתה פעילות בכלל או רק פעילות מעטה.
לממצאים אלה השלכות רפואיות ומשפטיות רבות: האם זה אתי לסרוק את מוחו של חולה השקוע בתרדמת מבלי לקבל את הסכמתו? האם עדות לפעילות מוחית נורמלית במוחו של חולה המוגדר כצמח מהווה אינדיקציה חד-משמעית לסיכוייו להתעורר? חולי תרדמת רבים נשארים בחיים, לעיתים במשך שנים, בעלות כספית גבוהה. האם ניתן לנתק חולה ממכשירי ההחייאה על סמך דגם הפעילות במוחו?
ב-2005 סערו הרוחות בארה"ב כאשר בית משפט בפלורידה אישר, לאחר מאבק משפטי של 15 שנים, את ניתוקה של החולה טרי שיאבו (Terri Schiavo) ממכשירי ההחייאה. שיאבו, שאיבדה את הכרתה בדירתה כתוצאה מדום לב, סבלה מנזק מוחי קשה והוגדרה כצמח. כמו חולים רבים במצבה, בשנים הארוכות בהן שכבה ללא הכרה הזיזה מדי פעם את ידיה או רגליה, חייכה, ואפילו הזילה דמעות. אך מעבר לתגובות רפלקסיביות אלה לא הגיבה לגירויים בסביבתה. הוריה טענו שהבעות פניה מלמדות על היותה מודעת לאנשים הסובבים אותה וביקשו להשאירה בחיים, בניגוד לחוות הדעת הרפואית שקבעה כי סיכוייה להתעורר קלושים, ולטענת בעלה כי ביקשה מפורשות שלא להישאר בחיים אם סיכויי החלמתה נמוכים.
למרות ששיטות הדימות המוחית התפקודית מודדות מתאמים ולא סיבתיות, ולמרות שאיננו מבינים לחלוטין את הקשר בין הפעילות במוח לבין תודעה, סריקת מוחם של חולים השקועים בתרדמת, בהסכמת בני משפחתם, תאפשר להמשיך לאסוף נתונים שבבוא הזמן יאפשרו לוועדות האתיות לגבש המלצות בשאלות של חיים ומוות.
הכתבה היא פרק ראשון מתוך שלושה בסדרה "נוירואתיקה: על דילמות מוסריות בעקבות תגליות חדשות בחקר המוח". בפרק הבא: האם פושעים אלימים שבמוחם מתגלים שינויים מבניים או תפקודיים אחראים למעשיהם?
אלומית ישי היא פרופ' לחקר המוח באוניברסיטת ציריך שבשווייץ
לפנייה לכתב/ת 
