נגד איזו קופ"ח נרשמו הכי הרבה תלונות ב-2008?
דו"ח נציב הקבילות של משרד הבריאות מגלה - עלייה עקבית במספר התלונות המוצדקות נגד קופ"ח לאומית, קופ"ח מכבי עם הכי פחות תלונות. רוב התלונות - לגבי שירותים שבסל הבריאות ואיכות השירות הרפואי שהתקבל
משרד הבריאות מפרסם הבוקר (ה') את דו"ח נציב קבילות הציבור, אשר חושף כי בשנים האחרונות קיימת עלייה בהיקף הפניות המתקבלות נגד קופות החולים. הדו"ח עוד מגלה כי חלה עלייה עקבית במספר הקבילות המוצדקות נגד קופת חולים לאומית.
בשנת 2008 הוגשו בסך הכל 3,346 קבילות. מתוכן 2,039 קבילות נגד קופת חולים כללית, 489 קבילות נגד קופת החולים מכבי, 420 קבילות כנגד מאוחדת ו- 398 קבילות כנגד לאומית. עם זאת, בדיקת היחס בין מספר הקבילות לאחוז המבוטחים, עולה כי יחס הקבילות הגבוה ביותר נמצא בקופת חולים לאומית, אחר-כך מאוחדת, אחריה כללית והכי פחות תלונות - למכבי.
מרבית הקבילות (כ-70%) נוגעות לשירותים שבסל הבריאות. 16% מהקבילות נגעו לאיכות השירות הרפואי, 8% מהקבילות עסקו בבחירת נותן השירותים, ו-6% מהקבילות הנותרות עסקו בשירותי בריאות נוספים אותם ביקשו המבוטחים.
הכי הרבה תלונות מוצדקות - נגד קופ"ח לאומית
בבחינת אחוז הקבילות שנקבעו כמוצדקות מתוך סך כל הקבילות נגד כל אחת מהקופות, עולה כי אחוז הקבילות שנקבעו מוצדקות הגבוה ביותר הוא נגד קופת חולים לאומית, אחריה נגד קופת חולים מאוחדת וכללית. אחוז הקבילות שנקבעו מוצדקות הנמוך ביותר היה נגד קופת חולים מכבי.
בתחום הטיפולים והבדיקות בנושא טיפולים פרא-רפואיים, התקבלו בשיעור גבוה קבילות כנגד קופת חולים מכבי. בנושא בחירת נותן שירותים, התקבל מספר הקבילות הגבוה ביותר כנגד קופת חולים כללית. הסבר אפשרי להיקף קבילות גדול בנושא זה כנגד קופת חולים כללית הוא לדעת מחברי הדו"ח, מאחר ולקופה זו הסדרי בחירה אזוריים נוקשים וכן בתי חולים ומכונים בבעלותה. הסדרי הבחירה של הקופה קובעים העדפה בהפניית המבוטחים למוסדות אלה.
כשני שליש מהקבילות בנושא בחירת נותני שירותים מתייחסות לבקשות מבוטחים לפנות לייעוץ רופאים מומחים או לביצוע בדיקות שונות במסגרת מרפאות החוץ של בתי החולים, בעוד קופות החולים מפנות תחילה לרופאים ומכונים במסגרת הקופה והקהילה. גם בתת נושא זה מספר הקבילות הגבוה ביותר היה נגד קופת חולים כללית. מספר הקבילות הנמוך ביותר בקטגוריה זו היה נגד קופת חולים מאוחדת.
בנושא תרופות היה שיעור הקבילות הכללי ושיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר כנגד קופת חולים מאוחדת. מספר הקבילות בנושא טיפולים ובדיקות הרב ביותר שהתקבל היה כנגד קופת חולים לאומית, ובמיוחד בתחום בדיקות הדימות (בדיקות MRI ובדיקות PET CT).
הדו"ח הציג גם מספר מקרים בהם סירבו הקופות לממן עזרים ושירותים רפואיים שונים למבוטחים. כך למשל, סירבה קופת חולים כללית לממן השתלת דפיברילטור (מכשיר השולח זרם חשמלי ללב במקרה של הפרעת קצב) חרף הנחיות שנקבעו על ידי משרד הבריאות.
אחד הקובלים היה גבר כבן 62 תושב איזור המרכז, חולה לב שעבר שלושה התקפי לב, שבעה צנתורים וניתוח מעקפים, שרופאיו קבעו כי עליו לעבור בהקדם השתלת דפיברילטור וקוצב לב לאחר שהאירועים שעבר הותירו אותו עם תפוקת לב ירודה. קופ"ח כללית סירבה לממן את השתלת הדפיברילטור, אף שעמד בקריטריונים הרפואיים ובהנחיות משרד הבריאות. התערבות נציב הקבילות הכריעה כי על הקופה לממן את השתלת הדפיברילטורים.
הוזעק אמבולנס והחולה נפטר? קופ"ח סירבה לשלם למד"א
בקבילות אחרות שהוגשו לנציבת הקבילות, תואר מצב בו מוזעק אמבולנס מד"א על ידי בני משפחה לצורך ביצוע נסיון החייאה בחולה, ולאחר מכן בני המשפחה נדרשים לשלם את עלות האמבולנס במלואו וקופות החולים סירבו לממן את השירות זאת משום שאם נסיון ההחייאה נכשל והחולה נפטר, לא מבוצעת העברה לאישפוז בבית חולים ולא חלה על קופת החולים לכאורה חובה לממן את שירות האמבולנס. התערבות נציבת פניות הציבור הביאה במקרים אלה להחזר הכספי אותו קיבלו המבוטחים מקופות החולים על שירות האמבולנס.
שרותי בריאות כללית בחרו שלא להגיב לממצאי הדו"ח.
מקופת חולים מאוחדת נמסר בתגובה: "הקופה הפנימה כבר לפני חודשים רבים את הביקורת, חידדה נהלים וכמו כן וידאה כי כל הזכאים לתרופה או לטיפול מיוחד על-פי הגדרות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - אומנם קיבלו אותו. מטבע הדברים, דו"ח הנציבה עוסק רק באותם מקרים חריגים שבהם לקוחות לא קיבלו את המענה שציפו לו ואין בו כדי לשקף את הרוב המכריע של המקרים שבהם הקופה העניקה למבוטחים טיפולים ותרופות מעל ומעבר למוגדר במגבלות החוק".
מקופת חולים לאומית נמסר בתגובה: "לאומית נערכה החל משנת 2009 לשינוי אדמיניסטרטיבי באגף הרפואי בכדי להקל על הטיפול בבקשות לבדיקות דימות שהיוו אחוז גבוה באופן חריג מסך הקבילות. השינוי בא לידי ביטוי בביזור האחריות אל המחוזות לטיפול בבקשות בתחום הדימות, דבר המאפשר טיפול מהיר יותר, מקצועי יותר וכמובן יעיל יותר מול הלקוחות".
ד"ר אהוד קוקיה, מנכ"ל מכבי מסר בתגובה: "אנו שמחים להיווכח ששביעות הרצון של חברי מכבי היא גבוהה וחשוב לנו להמשיך ללמוד מכל תלונה כדי להשתפר עוד יותר".
