פאפ: מתי להתחיל, באיזו תדירות ומה יעילותה?
הכלי היחיד לאבחון סרטן צוואר הרחם הוא משטח פאפ, שבחודשים האחרונים עומד במרכזו של ויכוח בין המומחים. "זמנים בריאים" של "ידיעות אחרונות" בודק: כמה פעמים בחיים אישה צריכה לעבור אותו בחייה, באיזה גיל צריך להתחיל, ועד כמה הוא יעיל לגילוי מוקדם של המחלה?
ניצן (שם בדוי) גילתה שהיא סובלת משינויים טרום-סרטניים בצוואר הרחם בגיל .28 היא הגיעה למשרדו של הגינקולוג שלה, בריאה ובכושר מעולה, רק כדי לאסוף את המרשם השגרתי לגלולות נגד הריון. בדיעבד הציל הביקור הזה את חייה.
כשהמזכירה ציינה באוזניה שלא ביצעה כבר שלוש שנים משטח פאפ לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם, הסכימה ניצן להיכנס "רק לרגע" לרופא ולעבור את הבדיקה הפשוטה. עשרה ימים לאחר מכן, בשעות הערב, היא קיבלה טלפון בהול מהרופא שביקש ממנה להתייצב במשרדו "על הבוקר." "שאלתי אותו אם אני יכולה לישון בלילה או שגם על הלילה הזה אפשר לוותר מרוב דאגה," היא נזכרת. "הוא ענה לי: 'את יכולה לישון בשקט, כי גילינו את זה בזמן."'
בבוקר הגיעה ניצן עם בעלה לפגישה והתבשרה כי בתאים שנשלחו לבדיקה נמצאו שינויים טרום-ממאירים בדרגת חומרה גבוהה יחסית. "הרופא הסביר לי שיש שלוש דרגות חומרה, ואצלי מצאו את השינויים המתקדמים ביותר," היא מספרת. "עוד הוא אמר שלפי הבדיקה יש סיכוי גבוה שאפתח סרטן צוואר הרחם בתוך חמש שנים והסביר לי מה האופציות הטיפוליות. אחת מהן, שפסלנו מיד כי עוד לא היו לנו ילדים, הייתה כריתת רחם."
ניצן עברה בדיקה נוספת, וכשהתוצאות חזרו מהמעבדה כמה ימים לאחר מכן, היא נשלחה בדחיפות לכריתת הנגע בניתוח קצר שבוצע בהרדמה מקומית. בבדיקה הפתולוגית התברר שלניצן היה מזל: שולי החתך שבוצע
היו נקיים, דבר שהעיד על כך שהנגע לא התפשט. היא התבקשה לחזור על משטח הפאפ חודש לאחר מכן ושוב אחרי שלושה חודשים. שתי הבדיקות היו תקינות. כעת היא נמצאת במעקב רפואי הדוק כדי לוודא שהמחלה לא תחזור.
ההחלטה: אין תוכנית לאומית לגילוי מוקדם
סרטן צוואר הרחם עלה בשנים האחרונות לכותרות בזכות תחילת השימוש בחיסון נגדו. הגורם לסרטן זה הוא וירוס הפפילומה האנושי (HPV) המועבר בקיום יחסי מין. גם מי שמתחסנת נגדו באחד משני החיסונים המשווקים כיום בעולם
צריכה להמשיך לבצע בדיקות פאפ, משום שהחיסונים אינם מגינים מפני כל זני נגיף הפפילומה, ומשום שהם אינם מגינים באופן מוחלט מפני המחלה. בנוסף, ייתכן שאישה שחוסנה נגדו נדבקה בנגיף לפני קבלת החיסון ולכן היא אינה מוגנת מהתפתחות הסרטן.
כמעט חצי מיליון נשים בעולם מאובחנות כחולות בסרטן צוואר הרחם מדי שנה, וכמחציתן מתות כתוצאה ממנו. בישראל שיעור התחלואה נחשב נמוך יחסית ועומד על 5.7 חולות לכל 100 אלף נשים. בדנמרק, למשל, עומד שיעור התחלואה על 12.6 לכל 100 אלף נשים, בגרמניה על 10.8 ובצרפת על .9.8
מדי שנה מאובחנות בישראל על פי ההערכה מאות עד אלפי נשים (המספר המדויק אינו ידוע) במצבה של ניצן, לפני שהגידול הופך אצלן לסרטני. ניתוח פשוט מונע מהמחלה להמשיך להתפתח ולהפוך לממאירה. לכ180- נשים בשנה אין מזל כזה, והמחלה הקטלנית מאובחנת אצלן אחרי שהגידול כבר הפך לסרטני. כ60- נשים בישראל מתות מסרטן צוואר הרחם כל שנה.
בדיקה פשוטה וזולה, משטח פאפ, או פאפ סמיר, עשויה לגלות אותו בשלב טרום-סרטני, כמו אצל ניצן, או בשלב סרטני מוקדם, שבו הגידול עוד לא התפשט לאיברים סמוכים, ולהציל את חייהן של עשרות נשים בישראל מדי שנה.
ברוב מדינות העולם קיימת תוכנית לאומית המתחילה את הסקר בין גיל 20 ל30- בתדירות משתנה - תחילה מומלץ לבצע את הבדיקה מדי שנה, והחל מגיל 30 פעם בשלוש שנים, בתנאי ששלוש הבדיקות האחרונות היו תקינות. אולם שיעורי התחלואה הנמוכים בארץ הם הסיבה לכך שמשרד הבריאות בחר שלא לבצע תוכנית סריקה לאומית, שתאפשר זימון יזום של כלל אוכלוסיית הנשים בארץ לזיהוי סרטן צוואר הרחם, והגביל את מספר הבדיקות לאישה הממומנות על ידי סל הבריאות. המשמעות היא שנשים בגילים המתאימים, שצריכות להיבדק לגילוי המחלה, אינן מוזמנות באופן יזום לרופא לביצוע הבדיקה. נשים אלו
תלויות בשיקול דעתו של הרופא, שיספר להן על הבדיקה ויציע להן לעשות אותה. כך קורה שיש נשים, בעיקר משכבות סוציו-אקונומיות גבוהות, שעוברות את הבדיקה מדי שנה, תדירות המוגדרת פה אחד על ידי המומחים כמוגזמת ולא נחוצה, ויש נשים - למעשה הרוב - שלא עוברות את הבדיקה החיונית אפילו פעם אחת בחייהן.
לא רק משרד הבריאות חושב שאין טעם לסקירה לאומית יזומה לכלל הנשים במדינה, זוהי גם המלצתם של האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה משנת 2004 ושל המועצה הלאומית לאונקולוגיה משנת .2005
הוועדה האחרונה שנתנה דעתה על הנושא והתבקשה להמליץ על קווים מנחים לנטילת משטחי פאפ בארץ הוקמה לפני שנה על ידי פרופ' וצלב אינסלר, יו"ר המועצה הלאומית לרפואת נשים, לנאונטולוגיה ולגנטיקה, המייעצת למשרד הבריאות. הוועדה, בראשותו של הגינקולוג ד"ר מנחם פישר, מנהל מנהלת גליל בשירותי בריאות כללית, כללה שמונה מומחים מתחומים שונים, בהם גינקולוגיה ואונקו-גינקולוגיה, ציטולוגיה, בריאות הציבור וכלכלה. היא ישבה על המדוכה וקבעה שאין הצדקה לביצוע תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם, בגלל הנטל הנמוך של המחלה בארץ. כפועל יוצא מההמלצות החדשות המליצה הוועדה לבטל את כל התקציב הציבורי לבדיקות פאפ שלא בנקודות הזמן שנקבעו בסל הבריאות. מסקנותיה, שגובשו בדעת רוב ולא בקונצנזוס, אושרו במועצה הלאומית והוגשו למנכ"ל משרד הבריאות לפני חצי שנה.
הכסף משחק
"כל הנושא של ביצוע בדיקות פאפ הוא תעשייה שלמה, שיש בה הרבה מאוד כלכלה ומעט מאוד רפואה," אומר ד"ר מנחם פישר, יו"ר הוועדה. "מוכרחים להסתכל על התמונה הרחבה, ולא על החולה הבודדת. במדינת ישראל יש 4000 נשים
בשנה עם סרטן השד, ויש עלייה בסרטן הריאות ועלייה בסרטן המעי הגס, לעומת 190-180 נשים בשנה שחולות בסרטן צוואר הרחם. מצד אחד, כל סיפור כזה הוא טרגדיה, כי מדובר לרוב בנשים צעירות, באמהות, לא בסבתות. מצד שני, צריך לזכור שבישראל עדיין התחלואה נמוכה מאוד ומספרי החולות והמתות נמוכים. המקרה הבודד לא יכול להכתיב מדיניות. ברמה האישית, כל אישה יכולה לעשות כמה בדיקות פאפ שמתחשק לה, אבל המדינה לא צריכה לממן את זה."
ד"ר סיגל סדצקי, מנהלת היחידה לאפידמיולוגיה של סרטן וקרינה במכון גרטנר, שהייתה בין חברי הוועדה, מסכימה עם הקביעה הזו.
"אם נחשב את הסיכון המצטבר של אישה בישראל מלידתה ועד מותה לפתח את המחלה, נגיע בערך ל,"0.6%- היא אומרת. "לשם השוואה, הסיכון המצטבר לחלות בסרטן השד הוא ,13% והסיכון לפתח סרטן המעי הגס הוא .5%
"הגיוני לצמצם את מספר הבדיקות לארבע ולהקדים את גיל הנבדקות ל,30- משום שרוב הנשים נדבקות בנגיף שגורם למחלה בגיל צעיר, ולכן חשוב לא לפספס את העלייה הראשונית בתחלואה. אין ודאות שזהו הגיל הנכון ולא גיל אחר. אבל הנגעים האלה מתפתחים מאוד לאט, ואם מפזרים את הבדיקות על כמה שנים נראה לי שקיים כיסוי סביר לאבחון המחלה."
האם השאלה הכלכלית היא שהכריעה את הדילמה אם להכניס או לא להכניס את הפאפ כבדיקת סקר?
סדצקי: "זו בהחלט גם שאלה של כסף, כי בסופו של דבר יש רק עוגה אחת של תקציב לחלוקה. אבל יש גם בעיות נוספות שבגללן לא מוצדק להפוך את הפאפ לבדיקה במסגרת תוכנית לאומית לסקירה. בראייה של בריאות הציבור, רצוי לדעתי להתמקד בנושאים הגדולים, כגון מניעת סרטן השד וסרטן המעי גס. מתקיפים את הציבור היום עם הרבה בדיקות, שחלקן חשובות יותר וחלקן פחות. יש לקבוע סדרי עדיפויות. צריך לתת לקהל את האפשרות לבחור מה הוא רוצה ומה הוא לא רוצה לעשות. אני בעד ביצוע בדיקת פאפ סמיר בתדירות הנכונה, בתנאי שהיא מתבצעת כבחירה מושכלת של כל אישה. אבל להכניס אותה כתוכנית סריקה לאומית? אין הצדקה לכך ואין צורך."
ד"ר אפרים סיגלר, יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ולמחלות צוואר הרחם, מתנגד לגישה הזו. לאחר סיום עבודתה של הוועדה, שהוא היה בין יוזמיה, כתב סיגלר דעת מיעוט, שלה היה שותף חבר אחר של הוועדה, ובה הם מתריעים כי מדיניות הבדיקות הנוכחית עולה בחיי אדם ויש להפוך אותה לבדיקת סריקה לאומית, בדומה לממוגרפיה. כמו כן, תוך כדי חישובי עלות ותועלת, יש לקבוע את מספר הבדיקות והתדירות של הבדיקות.
"הוועדה מונתה כדי לצמצם את התמותה," הוא אומר. "אם יעשו מעכשיו ארבע בדיקות במהלך החיים במקום שבע, איך בדיוק זה אמור להוריד את התמותה"?
ד"ר סיגלר קורא לבצע בדיקות תלתשנתיות יזומות לכלל אוכלוסיית הנשים במדינה".בארצות שיש בהן בדיקות סקר מאורגנות מגיע שיעור הנבדקות ל,"70%- הוא אומר. "בארצות-הברית שיעור הנבדקות מגיע ל.90%- בישראל רק 25%-10% מהנשים בגילים 60-25 עוברות משטח פאפ.
"בכל הארצות שאליהן הכניסו את הפאפ כבדיקת סקר יש ירידה בהתפרצות המחלה בעשרות אחוזים, כי תופסים את הסרטן בשלב מוקדם, לפני שהוא הופך למסוכן. בישראל ההוצאה הלאומית לבדיקות פאפ עומדת על סכום של 30 מיליון שקל בשנה, והיא הולכת על נשים שעושות בדיקות מעל ומעבר, במקום שתחולק באופן שווה בין כלל הנשים באוכלוסייה."
כמה בדיקות לעשות וממתי?
בעוד שהיעדר הצדקה לקיים תוכנית לאומית לסקירה יזומה של כל הנשים בישראל הינו מקובל על הגופים שצוינו, הרי שקיימת ביניהם מחלוקת בקשר לתדירות הרצויה של הבדיקה ומאיזה גיל יש לבצעה. כל גוף קובע קריטריונים שונים ומתווה גילים אחרים ותדירויות שונות לביצוע הבדיקה:
.1 רוב מדינות העולם המערבי מקיימות תוכניות לאומיות לסקירה מוקדמת של האוכלוסייה מגיל ,20 פעם בשנה. מגיל 30 יורדת תדירות הבדיקה לפעם בשלוש שנים, אם שלוש הבדיקות האחרונות היו תקינות. .2 סל הבריאות מממן לכל אישה בדיקה אחת מדי שלוש שנים, מגיל 35 עד ,54 כלומר שבע בדיקות כאלה במהלך החיים.
.3 על פי הנחיות האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה משנת ,2004 כל אישה צריכה לעבור משטח פאפ מגיל 25 עד 60 כל שלוש שנים.
.4 המועצה הלאומית לאונקולוגיה ממליצה לבצע משטח פאפ אחת לשלוש שנים בנשים שנמצאות בסיכון גבוה, מגיל תחילת קיום יחסי מין.
.5 הוועדה שבראשה עמד פרופ' וצלב אינסלר קבעה כי יש לבצע משטחי פאפ ארבע פעמים בלבד במהלך חיי כל אישה: בגילים 40 ,35 ,30 ו.50-
מחלוקת: האם הבדיקה יעילה?
דילמת הגילוי המוקדם של סרטן צוואר הרחם בישראל אינה מסתכמת רק במחלוקת על מספר משטחי הפאפ ובשאלה אם לזמן או לא לזמן נשים באופן יזום לבצע אותה. גם יעילות הבדיקה הזו שנויה במחלוקת.
הבעיה הראשונה היא איכות הבדיקה. לטענת מומחים, מזהה הפאפ רק 50% מהנשים שיש להן בעיה קיימת או פוטנציאלית בצוואר הרחם. בגלל מגבלות המשטח מתקבלות הרבה פעמים תשובות חיוביות מוטעות (כשהבדיקה מראה שיש בעיה, כשבפועל אין) או שליליות מוטעות (כשיש בעיה שלא מתגלה בבדיקה.(
"רוב מקרי הסרטן בצוואר הרחם לא מתגלים באמצעות הבדיקה אלא כאשר האישה מפתחת את תסמיני המחלה," אומר ד"ר פישר. 20%" מהבדיקות בישראל מוצאות ממצא שלא ברור מה משמעותו. רופאים לא רוצים לקחת אחריות על הממצאים וכותבים בטופס הבדיקה שיש שינויים 'לא אופייניים' בתאים ומכניסים את האישה למעגל שהיא לא יוצאת ממנו. הרופא אומר 'יש משהו לא תקין,' והיא רצה ועושה קולפוסקופיה וביופסיה ובדיקה כל חצי שנה, כשבפועל אין לה כלום."
"כבדיקה בודדת, אכן הפאפ היא בדיקה גרועה," מסכים ד"ר סיגלר. "הבדיקה מתבססת על איסוף תאים מצוואר הרחם. לפעמים הרופא לא אוסף את התאים הפתולוגיים, לפעמים התאים האלה נופלים מהמשטח ולפעמים אתה שולח אותם לבדיקה, והציטולוג שבודק אותה מפספס את התאים הממאירים כי מדובר בתאים בודדים. לפעמים קורה אפילו שיש בדיקה לא ברורה והרופא לא מזמן את האישה, או שהוא מזמן אותה והיא לא באה. מכאן נובעת החשיבות של קיום הבדיקות החוזרות.
"היתרון של סרטן צוואר הרחם הוא שיש לו שלב טרום-סרטני מאוד ארוך. הרבה פעמים אישה נדבקת בנגיף הפפילומה בגיל 16 עד ,20 כשהיא מתחילה לקיים יחסי מין, והסרטן צץ אחרי 20 שנה. יש לנו חלון הזדמנויות לגלות את הנגעים האלה מגיל 20 עד גיל ,40 ולכן אם אישה מקפידה לבצע את משטח הפאפ באופן סדיר מגיל צעיר, אחת לשלוש שנים, סביר שבדיקות חוזרות יגלו אם יש בעיה, גם אם בדיקה אחת או שתיים יפספסו אותה. ואז ניתוח קל של חמש דקות מרפא אותה, בלי כימותרפיה ובלי גרורות."
בעיה נוספת היא המחסור במידע אמין על היקף התחלואה במחלה בישראל ועל מאפייניה. הוועדה של ד"ר פישר ממליצה
על ביצוע מחקר פרוספקטיבי ארוך-טווח שיוכל להגדיר בעתיד מי נמצאת בסיכון גבוה לפתח את המחלה. ד"ר סיגלר חולק על היכולת להגדיר קבוצה כזו. "על פי ההגדרה המקובלת," הוא אומר, "נשים בסיכון הן נשים שקיימו יחסי מין עם מספר רב של שותפים. יש מעט מאוד נשים שלא קיימו יחסי מין עם יותר משלושה גברים. קבוצת הסיכון הכי גדולה היא מי שלא עשתה בדיקת פאפ. הסיכון של אישה כזו לחלות בסרטן צוואר הרחם גבוה פי 20 מנשים שעוברות אותה באופן מסודר."
אז מה צריכה אישה לעשות עד שתוכרע המחלוקת? לדבריו של ד"ר סיגלר כל אישה צריכה לבקש ביוזמתה משטח פאפ פעם בשלוש שנים. אפילו בדיקה אחת בחיים, הוא מדגיש, מקטינה את הסיכון לחלות בסרטן צוואר הרחם ב.50%-
לפנייה לכתב/ת 
