ביטוח רפואי ריק: המחלה מכוסה, השלכותיה לא

סמוך לאחר שנתה ה-40, החלה תמר פרנקו לסבול מתופעות של איבודי הכרה, כאבי ראש, ראייה כפולה וחוסר שיווי משקל. בדיקות גילו גידול שפיר המתפתח בקרום המוח. הגידול לחץ על גזע המוח וסיכן את חייה. תמר אושפזה במחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים רמב"ם בחיפה. שם עברה ניתוח להוצאת הגידול ולאחר מכן טיפולי הקרנות.

לאחר טיפולים אלה, נותרה תמר עם חולשה כללית, במיוחד של שרירי הצוואר, עם ירידה בשמיעה ובחוש הטעם, וכן ירידה בתחושה במחצית פלג גופה הימני. היא הועברה לטיפול שיקומי.

בעלה של תמר, עובד בבנק יהב. משך שנים, מדי חודש בחודשו, שילם הזוג פרנקו פרמיות עבור ביטוח מחלות קטלניות. הביטוח נרכש במסגרת פוליסה קבוצתית עבור עובדי הבנק ובני זוגם בחברת הביטוח איילון.

כמה טוב ששילמתי כל השנים, חשב הבעל בינו לבינו. כעת אוכל, בעזרת כספי הפוליסה, לשקם את תמר. פרנקו פנה לאיילון וביקש לקבל את תגמולי הביטוח, בסך 300,000 שקל. זה הסכום המגיע על פי הפוליסה כאשר המבוטח לוקה ב"גידול שפיר של המוח".

אכן, התוודו נציגי איילון בפני פרנקו, כתוב בפוליסה שהיא נותנת כיסוי לגידול שפיר של המוח. אי אפשר להכחיש את מה שכתוב. אבל, הוסיפו, זה הכלל ולכל כלל יש יוצאים מן הכלל. אתה צריך לקרוא גם את היוצאים מן הכלל. הנה כתוב במפורש בפוליסה כי אנו מכסים "גידול שפיר של המוח", אבל בהמשך כתוב חוץ מ"ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח".

אחיזת עיניים

כמו לכולנו, גם לבני הזוג פרנקו, לא היה צל של מושג במונחים הרפואיים הרשומים כיוצאים מן הכלל בפוליסה. הם פנו לד"ר ז'אן סוסטיאל, נוירוכירורג בכיר וביקשו לוודא את משמעותם של מונחים אלה. ד"ר סוסטיאל קרא את הכלל וגם את היוצאים מן הכלל והבין מייד כי אין בכיסוי לגידולים במוח, אלא אחיזת עיניים.

בחוות דעת שהפקיד בידיהם, קבע ד"ר סוסטיאל כי היוצאים מן הכלל מרוקנים, הלכה למעשה, מכל תוכן את הכלל. בפועל, כל המחלות הנובעות מ"גידולים שפירים במוח מסכני חיים", הוחרגו מהפוליסה של איילון. עם חוות דעת זו, פנו בני הזוג פרנקו לבית משפט השלום בחיפה.

ונציגי איילון? הם לא כפרו בנכונות חוות דעתו של ד"ר סוסטיאל. אכן, הודו בפני השופטת אריקה פריאל, הפוליסה לא נותנת הרבה.

האם אי פעם שילמתם לחולה שנתגלה אצלו גידול שפיר, הקשתה השופטת פריאל. נציגי איילון לא יכלו להצביע אפילו על מקרה אחד כזה. אבל, המשיכו נציגי איילון, מה אתם רוצים מאתנו, צריך לבוא בטרונייה אל המפקח על הביטוח. "הוא אישר לנו את הפוליסה. וגם הכתיב את הגדרת המחלות הכלולות בה".

הפוליסה תואמת את דרישות המפקח

אכן, קובעת השופטת פריאל, הפוליסה של איילון מנוסחת בהתאם לחוזר שהוציא מי שהיה המפקח על הביטוח בשנת 2003, אייל בן שלוש. אולם, גם המפקח אינו חסין מפני ביקורת שיפוטית. יש לזכור כי המפקח נוהג להתייעץ עם חברות הביטוח. "מאידך גיסא, אין כל התייעצות עם המבוטחים". על כן, אישור נוסח של פוליסה, אינו שולל מבית המשפט את הסמכות לבחון את סבירות פעולתו של המפקח.

השופטת פריאל אף הזכירה כי תפקידו של המפקח על הביטוח הוא לשמור בראש ובראשונה על עניינם של המבוטחים ולהגן עליהם מפני כוחם העדיף של המבטחים. לבית המשפט הסמכות והחובה לבדוק אם המפקח אכן ממלא את תפקידו נאמנה.

במקרה זה, קובעת השופטת, לא הובאו ראיות המעידות על סוג הייעוץ שקיבל המפקח על הביטוח שעה שאישר את הפוליסה על הגדרותיה השונות. מותר להניח שלו עמדה בפניו חוות דעת של נוירוכירורג, ספק רב אם היה מאשר הגדרה שיש בה כדי לפגוע בזכותם של המבוטחים והשוללת מהם למעשה את הכיסוי הביטוחי בגין מחלות שמקורן בגידול שפיר במוח.

עקרון תום הלב

השופטת פריאל מוצאת כי היוצאים מן הכלל בפוליסת איילון מנוגדים גם לדוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח. דוקטרינה זו מאפשרת לבתי המשפט לפסוק בניגוד לתנאים מפורשים בחוזה הביטוח אם הם אינם מתיישבים עם הציפיות הסבירה של המבוטח. במקרה זה, הסייגים שבפוליסה מרוקנים למעשה מתוכן את הכלל. תוצאה זו אינה מתקבלת על הדעת ואינה סבירה. הדיוט לא יבין כי זולת הכותרת "גידולים שפירים במוח", ריקה התניה החוזית מתוכן.

מעבר לכך, הפוליסה של איילון נוגדת את עקרון תום הלב. היא מבטיחה לכאורה כיסוי ביטוחי למחלות מסכנות חיים שמקורן בגידול שפיר במוח בעוד שהלכה למעשה אין כיסוי כזה. כל בר-דעת שאינו מומחה ברפואה יבין כי אם חלילה יתגלה אצלו גידול שפיר במוח יזכה בתגמולי הביטוח. והנה באה חברת הביטוח ובסיפא של הסעיף מסייגת את חבותה ובמחי קולמוס מבטלת כמעט כליל את אשר נאמר ברישא ועוד מגדילה לעשות בהשתמשה במונחים רפואיים לועזים שמשמעותם אינם נחלת הכלל.

בסופו של דיון, מגיעה השופטת פריאל למסקנה כי "אין לתת תוקף לסייג הפוליסה, שמשמעותו ריקון הכלל המקנה כיסוי ביטוחי מתוכן". תמר זכתה אם כן בתגמולי הביטוח שיעזרו לה להשתקם.

ואולם, למרבה הצער, אין לטעות בעניין זה. השופטת אריקה פריאל היא שופטת מיוחדת במינה, חדת עין ובעלת לב רגיש. רבים משופטי ישראל היו מעלימים עין מהעובדה שאיילון מוכרת כיסוי ריק מתוכן. הם היו מוצאים נימוקים משפטיים כבדי משקל ומותירים את תמר ובעלה מול שוקת שבורה, ללא יכולת כלכלית לממן את השיקום שלה, למרות ששילמו פרמיות כל השנים.