הגורם האנושי זקוק להנדסת אנוש

"הגורם האנושי", לפי המשטרה, הוא הסיבה לתאונות דרכים במקרים רבים. עם זאת, גם הפסקת חשמל פתאומית יכולה להיגרם בשל אותה סיבה, וכשמבצע צבאי נכשל - הנה הוא לפניכם, האשם: הגורם האנושי. הוא זה שהביא להתהפכות הטנק ולהתלקחות הדינמיט (הרי כך פסקה ועדת החקירה).

גם המערכת הרפואית מסבירה ומצדיקה מדי פעם תקלות שביצעו אנשיה בתירוץ לפי "כולנו בני אדם, ומי אינו טועה?". בני אדם אכן טועים, וכשרופא רושם תרופה שגויה או גורם למותו של חולה בתחילת ההרדמה שטרם הניתוח, הרי שמדובר ב"טעות אנוש", ואם מדובר בטעות אנוש, הרי ש"אין מה לעשות".

לעתים נדמה כי שוטרי משטרת התנועה בקיאים כל-כך בהבנתם את נפש האדם. לכן הם מייחסים את הסיבה לתאונות הדרכים הרבות ולקטל בכבישים לגורם "האנושי". לעתים תאונות מתרחשות בשל תקלות, אך גם מקורן של אלה הוא בתחזוקה לקויה או בבקרת איכות שאינה מושלמת.

ההודאה כי תאונה היא גזירת גורל מסירה מהמשטרה כל אחריות לתאונה הנוראה שאירעה בשטח השיפוט שלה. הרי כל טעות ותקלה מקורה באדם, אין טעויות של רובוטים.

ענף מדעי שאינו מוכר מספיק לציבור הוא ארגונומיה - הנדסת גורמי אנוש. מקורו בשלהי מלחמת העולם השנייה, בה נחקרו לראשונה הסיבות לתקלות הרבות במטוסי חיל האוויר הבריטי. החוקרים ניסו להבין כיצד אבדו במהלך הלחימה מספר כה רב של מטוסים, חרף העובדה שטייסיהם נבחרו בקפידה ועל אף האימון האינטנסיבי שעברו - וזאת מבלי שנפגעו מאש אויב?

ממצאי החוקרים העלו כי גורם מרכזי לתאונות הוא עייפותם הרבה של הטייסים בימי המלחמה, והציעו לשנות את מבנה תא הטייס ואת מיקום תצוגת המחוונים. כך, יוכל טייס לקבל נתונים על מיקום המטוס באוויר וגובה הטיסה בצורה ברורה יותר, ויימנע מלקבל החלטות שגויות ברגעים הקריטיים ביותר.

זו הייתה לידתו של מקצוע חדש, העוסק ביחס שבין העובד למכונה; בין הנהג לכלי הרכב והכביש; בין אחות לארון התרופות. אנשי התחום לומדים את מגבלות היכולת האנושית, ובהתאם לכך משפיעים על תכנון מערכות מורכבות.

דוגמה בולטת למקום שבו תרומתו של ענף זה באה לביטוי הייתה בכור גרעיני בפנסיליבניה שבארצות הברית. לאחר תקרית בטיחותית בחדר הבקרה, שבנס לא הובילה לתאונה קטלנית ולקטל המוני של אזרחים, הובאו למקום מומחי הנדסת אנוש לחקירת האירוע.

כשאותם מומחים ניתחו את מבנה חדר הבקרה ואת עומס העבודה שמוטל על העובדים בו, הם הגיעו למסקנה אחת: לא קיים מפעיל אנושי שמסוגל לעמוד בעומס העבודה ולתפעל את הכור במידה מספקת של בטיחות. ואכן, מאז הוכנסו שינויים מהותיים בתכנון חדרי בקרה מסוג זה, והם תרמו רבות לבטיחות הכורים החדשים.

העיסוק בגורם האנושי הוא זה שמביא אותנו להכרה כי אנו פועלים במסגרתה של מערכת מורכבת. האדם נמצא בקצה, וקל מאוד להאשימו בתקלה שאירעה באוחזו את ההגה או בהפעילו מכשיר רפואי. עם זאת, יש לזכור כי מאחורי האדם קיימת מערכת שלמה החייבת לתפקד היטב.

כדי שהמערכת תוכל לגבות את האדם שעבורו היא נוצרה, עליה להכין עבורו תשתית מדויקת, להפעיל עליו פיקוח רציף ואכיפה מתאימה, אך גם להיות פתוחה להערות ולביקורת. כזו היא מערכת המזהה את נקודת התורפה עוד טרם התרחשות התאונה ואינה נוהגת בחוכמה שלאחר מעשה, בהאשימה את הגורם האנושי.

בישראל רווחת במקרים רבים תסמונת הש"ג: השומר הבודד בשער המחנה, מצויד ברישול: אם לא ימנע את כניסת הגורם העוין, מיד יכריזו עליו כעל אויב הציבור וכאשם המיידי; אלה שהטילו עליו את המשימה שמעל לכוחותיו וליכולותיו - לא יישאו באחריות, וימשיכו להשאיר אחריהם שובל של תקלות, שבהן יואשם שוב ושוב ה"גורם האנושי".

הקטל בכבישי ישראל ניתן לריסון. תפקיד מרכזי יש לרשויות שהמדינה מינתה כאחראיות על הבטיחות בדרכים - אך כיום הן במידה רבה מאפשרות לנהגים נסיעה פראית, עקיפות, הבהובי אורות, דהירה בשוליים ושימוש בכבישים "אדומים".

מעבר לכך, כדי לשנות את המצב העגום מן היסוד, נחוץ שימוש יעיל בממצאים ובמחקרים מתחום הנדסת האנוש, הקצאת משאבים למקומות הנכונים ופעולות מניעה אקטיביות. רק כך יבוא השינוי.

פרופ' יואל דונחין, מנהל היחידה לבטיחות החולה, הדסה עין כרם