הקשישה הסיעודית שהפכה לצעירה נמרצת

מצבה הרפואי הקשה של לאה סולמי, היותה חולה סיעודית והעובדה שהיא מתקרבת לגיל 90, כל אלה לא מנעו מחברת הביטוח הראל, לנהל נגדה מלחמת חורמה. על מה המלחמה? על כבשת הרש: קצבת סיעוד של 2,762 שקל, קצבה המגיעה לסולמי בדין ובצדק ומעשה שהיה כך היה:

סולמי נמצאת במצב סיעודי יותר מ- 3 שנים. בנה גילה כי אמו שילמה כל השנים פרמיות עבור פוליסת ביטוח סיעוד בחברת הביטוח הראל, שנרכשה דרך קופת חולים לאומית.

הבן פנה להראל והמציא מסמכים רפואיים. הראל הכירה בתביעה והחלה לשלם קצבת סיעוד חודשית. עד כאן הכול לכאורה תקין. עושה רושם כאילו לא לחינם אנו משלמים פרמיות. אם נהיה במצב סיעודי, יהיה מי שידאג לנו.

אולם מייד נחשף לסוד גלוי: תאגידי הביטוח לא ישלמו לנו קצבת סיעוד לאחר בחינה עניינית של הזכאות. הם רואים אותנו רק דרך כוונת הרווח. ימיו של חולה סיעודי, ברוב המקרים, אינם ארוכים.

זול יותר לשלם מספר חודשים, בלי לעשות בעיות, מאשר לשלם למומחה רפואי ולאחות כדי לקבל מהם גושפנקא לא לשלם. אולם כאשר החולה הסיעודי מאריך ימים, זו כבר אופרה אחרת.

הקשישה מאריכה חיים. בעיה

אנשי התביעות בהראל המתינו שנה וסולמי עדיין בחיים. עוד שנה חלפה, ועדיין סולמי בחיים. נמאס לאנשי הראל לחתום על שיק כל חודש. מה עושים? הסרט "אשתו של הנוסע בזמן" נתן להם רעיון: למה שלא נטען כי סולמי נעשית כל שנה יותר ויותר צעירה, יותר ויותר בריאה. נגייס רופא ואחות והשניים יקבעו זאת בחוות דעת "מקצועית". הרי תמורת סכום נאות, כולנו יודעים, אין בעיה לגייס מומחים.

מצוידים בחוות דעת מקצועיות של רופא ואחות מוסמכים, הודיעו נציגי הראל לסולמי כי הם מברכים אותה על שחידשה את נעוריה והבריאה. נוכח מצבה המשופר, הם כמובן מפסיקים לשלם לה את קצבת הסיעוד ומאחלים לה המשך בריאות ורעננות.

חוות דעת רפואית? לא ממש

ברוב המקרים וגם על כך סומכים תאגידי הביטוח שלנו, אין לקשישים הסיעודיים ולבני משפחותיהם משאבים, לא כלכליים ולא נפשיים, כדי להתמודד עם תאגידי הביטוח. אולם כאן ציפתה להראל הפתעה: משפחתה של סולמי לא ויתרה ופנתה לבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב.

מדוע הפסקתם לה את הקצבה, שאלה השופטת לימור ביבי-ממן את נציגי הראל. שלחנו אליה גם רופא וגם אחות, והשניים גילו אצלה אפס ליקויים. היא אמנם קרובה לגיל 90 אך בריאה כאילו רק אתמול יצאה מבטן אמה.

השופטת לימור ביבי-ממן קראה את הפוליסה וגילתה כי המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי אם הוא מוגבל בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות. גם מקרה של תשישות נפש נחשב למצב סיעודי.

במה אמך מוגבלת, שאלה השופטת את בנה של סולמי. בלבוש, ברחצה ובשליטה על הסוגרים, ענה הבן.

לאחר שמיעת העדויות, התברר לשופטת כי המחלוקת מתמקדת בעיקר בשאלה אם סולמי שולטת על הסוגרים. הרופא והאחות של הראל העידו כי לסולמי שליטה מלאה על הסוגרים. עדותם, קובעת השופטת, אינה מקובלת עלי. היא סותרת את העובדה שסולמי סובלת מבריחת שתן וזקוקה לעזרה בהיגיינה אישית וליווי לשירותים. עדות המומחים, גם מתעלמת מהעובדה שסולמי משתמשת באופן קבוע בחיתולים.

"או שנשארים אותו דבר או שמזדקנים"

אי אפשר לסמוך על מומחי הראל, פוסקת השופטת. האחות מטעם הראל אפילו לא בדקה אם קיים כיסוי ניילון על המיטה של סולמי. הרופא מטעם הראל, הודה בחקירתו הנגדית כי חוות דעתו אינה מבוססת על בדיקה בפועל של סולמי. רק על שאלות ותשובות.

לאור כל אלה, קובעת השופטת לימור ביבי-ממן, סולמי היא במצב סיעודי. הפסקת תשלום קצבת הסיעוד על ידי הראל הייתה לפיכך שלא כדין.

מעבר לכל אלה, על רקע גילה המתקדם של סולמי, השופטת התקשתה להבין על בסיס מה קבעו נציגי הראל כי מצבה השתפר. שאלה זו הפנתה השופטת אל הרופא המומחה של הראל, כאשר העיד בפניה. כך במדויק מופיעים דברים בפרוטוקול: "שאלה: גברת בגיל זה המצב הפיזי שלה יכול להשתפר? תשובת המומחה הרפואי מטעם הראל: כשמתקרבים לגיל 90 זה קצת בעייתי או שנשארים אותו דבר או שמזדקנים...".

עצוב עד כמה מוכנים רופאינו להתבזות ולסייע בידי תאגידי הביטוח להתעלל בחולים סיעודיים אומללים.