פוליסות הביטוח: סעיפים לא ברורים וצפצוף על החוק
בפיקוח על הביטוח דוחים את הטענות כי הם נכנעו לחברות הביטוח בכך שלא יחייבו אותן לנמק במקרים בהם ידחו תביעות של מבוטחים. במקביל, מודים בפיקוח, מצב חלק מהפוליסות - בעייתי: "גילינו פוליסות עם סעיפים לא ברורים, דו משמעיים ואף כאלו הסותרים את החוק"
למרות הביקורת על חוזר יישוב התביעות והטענה כי המבוטחים ימשיכו לסבול מיחס מנוכר מצד חברות הביטוח, בפיקוח על הביטוח טוענים: "חוזר התביעות מוצלח מאוד, ומשפר את מצב המבוטחים".
באופן מובנה חברות הביטוח נהנות מיתרון מול האזרח הקטן שרוצה לממש את הביטוח במקרה תביעה. במקרים רבים התובע נדרש לעבור מסכת ביורוקרטית ארוכה, עד לקבלת הפיצוי - אם בכלל.
לפני כ-4 שנים החלו אנשי האוצר לשקוד על הכנת חוזר בשם "סילוק הוגן של תביעות ביטוח", מטרת החוזר היתה שתאגידי הביטוח יבררו ויישבו את תביעות המבוטחים "בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות", כלשון החוזר.
אולם, כצפוי, חברות הביטוח לא ישבו מהצד בחוסר מעש - הם דרשו לבצע שינויים רבים בחוזר, כך שלא יהיה נוקשה מדי מבחינתם. במהלך 4 השנים האחרונות הם הפעילו לחץ כבד על הפיקוח ואף פנו לבג"צ בדרישה לבצע שינויים במסמך.
לפני כשבועיים פרסם המפקח על שוק ההון, עודד שריג, את הנוסח הסופי של חוזר מסמך יישוב התביעות. אולם בנוסח זה הושמט סעיף מרכזי הקובע כי חברות הביטוח ייחוייבו לנמק בכל מקרה בו ידחו תביעה של מבוטח. לטענת גורמים משפטיים, השמטת הסעיף מרוקנת את החוזר מתוכנו ולמעשה במתכונת הנוכחית לא צפויות חברות הביטוח לשנות את התנהגותם כלפי המבוטחים.
"למרות השמטת סעיף 8 בחוזר שקובע את חובות הגוף המוסדי לנמק את הסיבות לדחייה של תביעה, הושארה על כנה ההכרעה העקרונית מ-1998 שמעודכנת בפסיקות בתי המשפט, הקובעת כי על חברת ביטוח לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, והן פסיקות בתי המשפט בנושא זה", טוענת רו"ח לי דגן, משנה לממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון באוצר, שדוחה את הטענות כנגד החוזר.
דגן , שאמרה את הדברים בכנס "עדיף" לביטוח אלמנטרי, שהתקיים בסוף השבוע ברמת גן, הוסיפה כי "מצב המבוטחים בוודאי לא הורע, ואף השתפר בזכות סעיפים אחרים", כך לדוגמה מציינת דגן את חובת הגילוי של סטטיסטיקות אישור התביעות, ש"תסייע למבוטחים ולחוסכים, ותיתן להם אינדיקציה להתנהלות חברות הביטוח, כך שיוכלו להשוות ביניהן ולבחור בחברות עם ההתנהלות הטובה יותר".
דגן הוסיפה כי בכוונת הפיקוח לערוך סקרים בנושא ולפרסם אותם לציבור, כך שהלקוחות יוכלו לבחור את החברות לפי איכות השירות. "אנו מקווים שזה ישפר את רמת השירות בקרב החברות", אמרה.
קודם כל הפוליסה, אחר כך החוק
המשנה למפקח התייחסה גם לבעיות הקיימות בתנאים של חלק מהפוליסות. כך לגבי סעיפים לא ברורים בפוליסות, או כאלו שהם דו משמעיים או הכוללים תנאים שסותרים את הוראות החוק. "כשאנו מגלים זאת אנו מציפים את העניין ומחזירים לתיקון. מדי פעם תנאים בעייתיים חומקים מעינינו, מה גם שחלק מהפוליסות לא נבדקות עד תומן", טוענת דגן.
"נתקלנו בפוליסה שנכתב בה – 'על פוליסה זו בכפוף לתנאיה, חל חוק חוזה הביטוח'. לא יודעת אם זה בכוונה, אבל ברור שזה הפוך – קודם כל חל חוזה הביטוח, ורק אחר כך באים התנאים".
סעיף בעייתי נוסף שהציגה דגן קובע כי "המבטח רשאי לשלם למבוטח את סכום גבול או גבולות האחריות. ובמקרה כזה, המבטח יהא פטור מכל אחריות נוספת בקשר אליה או אליהן", לדברי דגן, "סעיף זה פשוט נוגד את הוראות החוק".
נקודה בעייתית נוספת הציגה דגן בפוליסות ניתוחים. לדבריה, הציפייה של המבוטח היא שהפוליסה תכלול את כל עלויות הניתוח, ואילו בפועל כוללת הפוליסה רק שכר מנתח. "כמובן שיש הוצאות רבות נוספות שלא מכוסות – וזה לא עומד בציפיות הסבירות של מבוטח". לדבריה, בכוונת הפיקוח לטפל בבעיות שהתגלו.
לפנייה לכתב/ת 
