החרדה מוכרת ביטוח - הטריק מרוקן אותו מתוכן

באחד הימים הרגיש שלמה סער כי ראייתו מידרדרת. מומחה ברפואת עיניים אבחן חסימה ורידית ענפית בעין ימין. המומחה המליץ על טיפול תוך עיני באמצעות זריקות אבסטין.

• 930 אלף ש' קנס לחברות שהפרו הוראות
• שיטת מצליח גם בפוליסת הביטוח הסיעודי
• משטרה חלמאית, ביטוח חמדן ואזרח שנכתש
  

סער פנה לבית החולים אסותא. תרופת האבסטין, כך נאמר לסער באסותא, אינה מכוסה בסל הבריאות לצורך טיפול תוך עיני. סער נדרש לשלם עבורה 3,528 שקל.

לאחר הטיפול, נזכר סער כי 3 שנים קודם לכן, רכש בחברת הביטוח אליהו "ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות". הוא פנה לאליהו כדי לקבל החזר עבור האבסטין.

הטריק הנסתר של חברות הביטוח

האם חברת אליהו תשלם? כאן דרוש הסבר קצר. עם ישראל כורע תחת נטל של אינספור מסים. בכללם מס בריאות. אנו משלמים ומקווים, כי כשתתרגש עלינו מחלה, מערכת הבריאות הציבורית תושיט לנו את מלוא העזרה. אולם מי שנופל למשכב, מגלה מהר מאוד כי תמורת המסים ששילם הוא מקבל סל בריאות עלוב ומבייש.

הניסיון המר של מי שכבר חלה, מעורר חרדה אצל כולנו. על גל חרדה זה רוכבים טייקוני הביטוח. הם מציעים לנו פוליסות בריאות בשם המבטיח: "תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות". פוליסות אלה נמכרות כמו לחמניות טריות. ארבעה מיליון איש כבר רכשו אותן.

תאגידי הביטוח משלשלים לכיסם ממכירת ביטוחים אלה בלבד קרוב ל- 8 מיליארד שקל בשנה. אולם, כפי שנראה מיד, בביטוחים אלה יש טריק נסתר מן העין, המרוקן אותם מתוכן.

נחזור כעת לחברת אליהו. זו השיבה את פניו של סער ריקם. למה לשלם מיד, אם אפשר, בלי כל סיכון נוסף, לשלם אותו סכום, כעבור שנים, דרך בית המשפט? בינתיים הכסף יעבוד בשבילנו והמבוטח קרוב לוודאי יתייאש. אולי גם ניפול על שופט כלבבנו? הרי חלק בלתי מבוטל מהשופטים מאיר פנים לחברות הביטוח.

שאלה ללא מענה

מדוע אינכם משלמים לסער, שאל השופט גדעון ברק את נציג אליהו. הפוליסה שלכם אמורה לכסות כל תרופה שאינה בסל הבריאות. הרי זה שמה של הפוליסה.

זה לא כך כך פשוט, ענה נציג אליהו. אכן הפוליסה בשמה מבטיחה כל תרופה שאינה בסל הבריאות, אבל השם לא קובע דבר. יש לבחון בעיון גם את "תנאי הפוליסה, סייגיה, נספחיה והוראותיה".

נציג אליהו הפנה את השופט לסעיף בפוליסה הקובע כי "כאשר התרופה אינה כלולה בסל הבריאות, הזכאות לתגמולי ביטוח מותנית בכך שהתרופה אושרה לשימוש בידי הרשות המוסמכת באחת מן המדינות המוכרות".

האבסטין, המשיך נציג אליהו, לא אושר לטיפול תוך עיני, לא על ידי משרד הבריאות הישראלי וגם לא על ידי מנהל התרופות האמריקאי (ה-F.D.A).

האם יש לכם הוכחה שהתרופה אינה מאושרת לטיפול בהזרקה לעין, הקשה השופט.

השאלה נותרה באוויר ללא מענה. לנציג אליהו לא היתה כל הוכחה. השופט הבחין מיד כי "הטענה שמשרד הבריאות הישראלי או האמריקאי לא אישר את האבסטין לטיפול בהזרקה לעין נטענה כטענה בלבד, מבלי להביא ראיה כלשהי לאישור טענה זו".

הלכה משפטית חשובה

בקיצור, השופט גדעון ברק הבין שאליהו מפריחה טענות באוויר ללא בסיס וחייב אותה להשיב לסער את עלות זריקות האבסטין, בתוספת הוצאות משפט בסך 400 שקל בלבד.

למרות סכום ההוצאות הזעיר, הלא מרתיע, ההלכה המשפטית שקבע השופט יפה ונכונה. גם חשובה. השופט ברק קבע באופן ברור כי לא המבוטח צריך להביא הוכחה לכך שהתרופה מאושרת לטיפול במחלתו. חברת הביטוח היא זו שצריכה להביא את הראיה לכך שאין לתרופה אישור.

מדוע זה חשוב? כי רשימת "המדינות המוכרות" בפוליסות אלה היא ארוכה: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינות האיחוד האירופי הקיימות ואלה העתידות להכנס לאיחוד. כעת, לאור פסק הדין של השופט ברק, כדי לדחות תביעת ביטוח בריאות של מבוטח, חברת הביטוח צריכה להביא הוכחה מכל אחת ואחת ממדינות אלה כי התרופה לא מאושרת לטיפול במחלת המבוטח.

זו כבר משימה כמעט בלתי אפשרית. וזה המסר לציבור המבוטחים: אם חברת הביטוח שלכם טוענת כי התרופה אינה מאושרת, תדרשו לראות אישור לכך מכל אחד ואחד ממשרדי הבריאות ב"מדינות המוכרות". אם לא יציגו לכם אישורים אלה, אל תוותרו. תגישו תביעה. ככל שהלכת השופט גדעון ברק תתבסס, כך ייטב לכולנו.