חשבון פתוח מול חברת הביטוח: מי ישלם על האשפוז?

עדי כהן יצאה לטיול באמריקה. כשבוע ימים לאחר היציאה מהארץ, חשה כהן בקוצר נשימה. היא הובהלה בדחיפות לבית חולים בניו יורק ואושפזה למשך כעשרה ימים.

בטרם היציאה לטיול, רכש אביה של כהן ביטוח נסיעות לחו"ל בחברת הביטוח כלל. האב הודיע למסלקי התביעות בכלל על האשפוז וביקש מהם לטפל בחשבון האשפוז. בהמשך נודע לכהן כי כלל יצרה קשר ישיר עם בית החולים וסברה לתומה כי התשלום הוסדר.

חלפו שלוש שנים ושלושה חודשים. אל כהן הגיע מכתב מבית החולים. כאשר פתחה אותו חשכו עיניה. בתוכו נמצאה דרישה לתשלום חוב אשפוז בסך 97,869 דולר. או אז הבינה כי מסלקי התביעות בכלל לא עשו דבר.

מצטערים, כבר עברו שלוש שנים

כהן פנתה אל כלל, הפעם בעזרת עורך דין. גם מכתבי עורך דינה, שלושה במספר, לא הועילו. כהן פנתה אל בית משפט השלום בתל אביב.

בפתח הדיון, ביקש נציגה של כלל לדחות את תביעתה של כהן על הסף. חלפו יותר משלוש שנים מיום האשפוז, כך טען. התביעה התיישנה.

אין חולק, מסכימה השופטת חנה לפין הראל, כי תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת בתוך שלוש שנים. כך קובע במפורש סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח. גם אין חולק כי כהן הגישה את תביעתה כעבור יותר משלוש שנים מיום ששוחררה מבית החולים.

אולם, קובעת השופטת לפין הראל, יש שני עקרונות משפטיים חשובים המחייבים את בתי המשפט להגביל את יכולתם של תאגידי הביטוח לטעון התיישנות. הראשון שבהם הוא זכות הגישה לערכאות. זכות זו הוכרה בפסיקת בתי המשפט כזכות חוקתית. כאשר תאגיד ביטוח טוען להתיישנות, הוא למעשה מבקש לסגור את דלתות בית המשפט בפני המבוטח. טענת ההתיישנות פוגעת אם כן בזכות החוקתית של הגישה לערכאות. לכן יש לפרש את ההתיישנות בצמצום.

עקרון משפטי שני הוא עקרון תום הלב. פסיקת בתי המשפט החילה עקרון זה גם על תחום ההתדיינות בין בעל דין.

שני עקרונות אלה גוברים לעיתים על טענת ההתיישנות, קובעת השופטת, במיוחד כאשר המבוטח מוכיח כי לא ישן על זכויותיו, כי ביקש מחברת הביטוח שתטפל בתביעתו. על אחת כמה וכמה כאשר חברת הביטוח מושכת את הטיפול, שותקת ולא מזהירה את המבוטח מפני התיישנות. במקרים כאלה, אנו השופטים מצווים להשתיק תאגידי ביטוח המעלים טענת התיישנות.

אין סיבה לדחות את התביעה

השופטת עוברת כעת לדון בשאלה אם טענותיה של כהן מצדיקות, בהנחה שתוכחנה, להשתיק את כלל מלהעלות טענת התיישנות. השופטת מעיינת בהתכתבות שבין כהן לכלל ומגלה כי אביה של כהן פנה מספר פעמים אל כלל בבקשה לפרוע את חשבונות בית החולים וכי כהן סברה לתומה שכלל לבסוף פרעה אותן.

לגרסתה, עד שקיבלה את מכתב בית החולים עם חשבון האשפוז בתוכו היא הייתה משוכנעת שכלל פרעה אותו.

אלה טענות כבדות משקל, קובעת השופטת. יש לבררן לגופן ולהכריע בהן לאחר שמיעת הראיות. אם נכונים דברים אלה, אין מדובר במבוטחת אשר "ישנה על זכויותיה" תקופה ארוכה. נהפוך הוא.

מעבר לכך, מוסיפה השופטת, נראה כי חברת כלל לא קיימה את חובתה להזהיר את המבוטחת שלה מפני התיישנות. כלל שתקה ולא הודיעה לכהן כי היא אינה מטפלת בהוצאות האשפוז.

לאור נימוקים אלה, השופטת לפין הראל החליטה לא לדחות את תביעת כהן על הסף.

עד כאן החלטת השופטת לפין הראל. היא החלטה יפה ויסודית. נאמרים בה דברים שובי לב. אלא שכאן אני מבקש להעלות כיוון ראיה שונה, שיחסוך מבתי המשפט דיוני סרק.

האם טענת "התיישנות" רלוונטית בכלל? לא

קריאה בחוק חוזה הביטוח, מגלה כי ההתיישנות המקוצרת בסעיף 31 לחוק, בכלל לא חלה על רכיב הביטוח של הוצאות אשפוז בפוליסת ביטוח הנסיעות לחו"ל. מדוע? מפני שרכיב ביטוח זה מחייב את חברת הביטוח לשפות את המבוטח עבור חבות כספית של הוצאות אשפוז כלפי בית החולים.

זהו בדיוק ביטוח אחריות, כפי שהוא מוגדר בחוק כביטוח בו "חייב המבטח לשפות (את המבוטח) בשל חבות כספית שהמבוטח עשוי להיות חייב בה לצד שלישי". על ביטוח אחריות, לא חל סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח.

על ביטוח אחריות חל סעיף 70 לחוק הקובע כי "בביטוח אחריות, התביעה לתגמולי ביטוח אינה מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעת הצד השלישי (בית החולים) נגד המבוטח (כהן)". במילים אחרות, לאור העובדה שתביעת בית החולים כנגד כהן לא מתיישנת אלא כעבור 7 שנים, אזי גם תביעתה של כהן כלפי כלל לא מתיישנת אלא כעבור 7 שנים.

המטרה הייתה שהמבוטח לא ייפול בין הכיסאות, למנוע מצב שבדיוק אליו כהן נקלעה. החוק לא רצה לאפשר מצב אבסורדי שלפיו בית החולים יכול עדיין לתבוע את המבוטח, אבל המבוטח כבר לא יכול לתבוע שיפוי מחברת הביטוח, למרות הביטוח שרכש. נקודה למחשבה. למניעת טרטור מבוטחים ועומס על בתי המשפט.