מדריך: איך מקבלים גמלת סיעוד מביטוח לאומי?
אם אתם או הוריכם נזקקים לגמלת סיעוד, תגלו כי סבך הבירוקרטיה עלול להקשות מאוד. מהם הקריטריונים לקבלת הגמלה, אילו שירותים ניתן לקבל במסגרתה ואיך ניתן להגיש ערעור על החלטת הביטוח הלאומי? מדריך
תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה התלויים בעזרת הזולת בפעולות היום יום או נזקקים להשגחה, זכאים לביטוח גמלת סיעוד (חוק סיעוד) של ביטוח לאומי. "עמותת רעות"באמצעות אתר "משפחה מטפלת" מפרטת את כל הדרכים לקבל גמלה.
- עדכונים נוספים בעמוד הפייסבוק של ynet
תנאי הזכאות לגמלת סיעוד (חוק סיעוד) של ביטוח לאומי
מגורים בקהילה - הגמלה מיועדת רק לקשישים הגרים בבית או בדיור מוגן (לא במוסד).
מבחן הכנסות - הזכות לגמלה ושיעור הגמלה מותנים במבחן הכנסות. מעל תקרת הכנסות הנקבעת ע"י ביטוח לאומי תוענק רק מחצית הגמלה,או לא תינתן כלל. כמו כן מתחשבים בקביעת גובה הגמלה גם בהכנסות בן/בת הזוג. (חוק סיעוד של ביטוח לאומי אינו מיועד רק למעוטי יכולת).
הקשיש אינו מקבל קצבת שירותים מיוחדים מביטוח לאומי או קצבת עזרה לזולת ממשרד הביטחון.
הקשיש נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בעשיית פעולות היום-יום.
במקרים שההגבלה בתפקוד היא זמנית, תינתן גמלת סיעוד של ביטוח לאומי לתקופה זמנית. הזכאות נקבעת לפי מבחן תלות אותו עורכת לקשיש אחות בביקור בבית הקשיש.
עוד כתבות:
- בקרוב: קשישים ייבדקו אצל רופא עצמאי לביטוח לאומי
מזל טוב הגעת לגיל 90
אם מלאו לך 90 שנה, באפשרותך לבחור בביצוע הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בגריאטריה* במקום מבחן תלות. אם בחרת להיבדק על ידי הרופא הגריאטר, על הרופא הגריאטר למלא את נספח ג' בטופס תביעת גמלת חוק סיעוד, ולצרף תדפיס מידע רפואי מהרופא המטפל.
* על פי החוק יוכל לערוך הערכה זו רופא גריאטר המועסק ב: 'מוסד רפואי ציבורי' שבבעלות הממשלה, קופת חולים או רשות מקומית, או תאגיד שהוא מוסד ציבורי..."
מי שנבדק כבר במבחן תלות של אחות מטעם המוסד לביטוח לאומי יוכל להגיש הערכה תפקודית של רופא גריאטר רק אם חלפו 6 חודשים ממועד ביצוע ההערכה הקודמת.
על פי תיקון בחוק, מבקשי גמלת סיעוד שעברו את גיל 90 יוכלו גם הם לבחור בין מבחן תלות לבין בדיקת רופא גריאטר. הבחירה תתבצע בעת מילוי טופס התביעה לגמלת הסיעוד.
סיעוד קצר מועד מביטוח לאומי
אנשים הזקוקים לעזרה מיידית למועד קצר (9.75 שעות בשבוע, עד 60 יום) רשאים לבקש "סיעוד קצר מועד" מביטוח לאומי, בדרך כלל לאחר אשפוז בבית חולים רגיל ולא שיקומי, לאחר אשפוז כתוצאה משבר של יד או רגל או דלקת ריאות עם חום גבוה. מגישים את טופס הבקשה הרגיל לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי.
יש צורך בהערכה רפואית מקצועית של רופא המצורפת לטופס הבקשה, ועל פי המלצה זו תקבע פקידת התביעות בביטוח הלאומי אם יהיה זה מסלול קצר מועד. את הטופס ניתן להגיש באמצעות ביה"ח והזכאות לביטוח גמלת סיעוד קצר מועד של ביטוח לאומי היא מיידית עם ההגעה הביתה.
אישור 14 יום להמשך הגמלה במהלך אשפוז
בעבר כאשר קשיש שהיה זכאי לגמלת חוק סיעוד אושפז בבית החולים, הגמלה הייתה מופסקת ומתחדשת רק בעת שחרורו. אך תיקון לחוק הביטוח הלאומי משנת 1995, קובע כי קשיש המאושפז בבית חולים, (פרט לבית חולים סיעודי, שיקומי, או נפשי) יהיה זכאי לגמלת סיעוד במשך 14 הימים הראשונים של האשפוז. במידה והחולה היה מאושפז יותר מ- 14 יום, הגמלה נפסקת בתום השבועיים הראשונים, אך מתחדשת לאחר האשפוז.
שעורי גמלת סיעוד של ביטוח לאומי
הגמלה נקבעת על פי ניקוד שנקבע במבחן התלות של ביטוח לאומי.
91% גמלה – 9.75 שעות שבועיות למי שנמצא תלוי בזולת ברוב פעולות היום יום וכן למי שנמצא זקוק להשגחה.
150% גמלה - 16 שעות שבועיות למי שנמצא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום וכן למי שנמצא זקוק להשגחה מתמדת.
168% גמלה-18 שעות שבועיות למי שתלוי לחלוטין בזולת,באופן מקסימאלי.
עדכון - תוספת שעות לזכאים לגמלת סיעוד המעסיקים מטפל ישראלי
החל ב-1 באפריל 2009 נותן המוסד לביטוח לאומי תוספת של שעות טיפול לזכאים לגמלת סיעוד ברמות התלות הגבוהות המעסיקים מטפל ישראלי ושאינם מעסיקים כלל מהגר עבודה (עובד זר), בהתאם לפירוט הבא:
מי שתלויים במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה, ומקבלים כיום 16 שעות טיפול בשבוע או 8 שעות טיפול בשבוע (בגלל הכנסות) - יקבלו תוספת של 3 שעות טיפול בשבוע.
מי שתלויים לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה או הזקוקים להשגחה מתמדת, ומקבלים כיום 18 שעות טיפול בשבוע או 9 שעות טיפול בשבוע (בגלל הכנסות) - יקבלו תוספת של 4 שעות טיפול בשבוע.
הביטוח הלאומי מעביר את המידע על תוספת השעות לארגונים הנותנים את שירותי הסיעוד, ואין צורך להגיש בקשה לקבלת התוספת.
מהי גמלת סיעוד בכסף?
גמלת סיעוד בכסף ניתנת לקשיש, שגר בערים מסוימות בארץ שבהם מתקיים ניסוי גמלת סיעוד בכסף, שזכאי ל 16-18 שעות שבועיות בסכום כספי במקום בשירותים סיעודיים. הזכאים לקבלת הגמלה בכסף הם: מי שזכאי לגמלת סיעוד בשיעור של 150-168%, או מי שזכאי לגמלה מופחתת ומתגורר בערים, נהריה, טבריה, רמת גן, בני ברק, ירושלים, אשדוד ואשקלון.
כמו כן, לאפשרות זו זכאים גם אנשים אשר מעסיקים מטפל סיעודי זר או ישראלי שאינו בן משפחה, שעובד 12 שעות ביממה או יותר, שמועסק באמצעות חוזה ובו מפורטים כל התנאים הסוציאליים המגיעים לו, או קשיש שברשותו היתר העסקת עובד זר ממשרד התמ"ת, והוא רשום כמעסיקו בדרכון האישי של העובד הזר.
איך לתבוע גמלת סיעוד מביטוח לאומי?
כדי לקבל גמלת סיעוד של ביטוח לאומי יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד ולמסור אותו לפקיד התביעות בסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים. המתקשה במילוי טופס התביעה יוכל לקבל עזרה מפקיד התביעות של הביטוח הלאומי או מעובדי שרות הייעוץ לקשיש בסניף הביטוח הלאומי או באמצעות פניה לחברת סיעוד.
בטופס התביעה יש לקבל חוות דעת מן הרופא ההמטפל ולצרף אישורים על הכנסות. בטופס הפנייה כדאי לבקש לתאם את ביקור האחות עם מישהו מבני המשפחה.
ביקור האחות בבית הקשיש
רצוי מאוד שבעת ביקור האחות בבית הקשיש תהיה נוכח אתה או בן משפחה אחר המעודכן במצבו של הקשיש. חשוב לדרוש מהאחות שבאה לבקר, תעודת עובד של ביטוח לאומי.
חשוב שתדע שגמלת סיעוד של ביטוח לאומי ניתנת לקשיש על פי מצב תפקודו במשימות היומיום ולא על פי מצב בריאותו, לכן חשוב להדגיש את הקשיים שהקשיש מתמודד איתם יום יום.
החוק מגדיר את זכאות הקשיש לגמלת חוק סיעוד של ביטוח לאומי לפי מידת עצמאותו רק בביתו ולא בחוץ, לכן קשיי ניידות מחוץ לבית אינם רלוונטיים. מבחן התלות בודק את יכולת הקשיש להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית, או האם הקשיש נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו (בגין ירידה בזיכרון או מצב פסיכו-גריאטרי כאשר הוא מסכן את עצמו).
החמרה
אם לא אושרה לקשיש הגמלה המרבית של חוק סיעוד של ביטוח לאומי וחלה הידרדרות במצבו תוכל לפנות לביטוח הלאומי ולבקש בדיקה מחודשת בשל החמרה בצירוף האישורים המתאימים המעידים על החמרה בתפקודו.
הגשת ערעור על החלטת הביטוח הלאומי
ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי בדבר הזכאות לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי ושיעורה אפילו כמה פעמים.
אילו שירותים יינתנו לזכאים לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי?
להלן סל השירותים שמתוכו ייבחרו השירותים לזכאי לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי, כל זמן שיש במקום מגוריו השירותים האלה ואפשר לספק לו אותם.
עזרה של מטפלת-בית בפעולות היום-יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית), בניהול משק הבית והשגחה על הקשיש.תוכל להמיר את מכסת השעות בתשלום עבור עובד זר המועסק ברישיון לטיפול בקשיש.
שעת עבודה של מטפלת = שעת סיעוד שבועית.
טיפול במרכז יום לקשישים : אפשר לבקר במרכז יום עד חמישה ימי שהות במרכז יום בשבוע ואפשר גם לחלק את מכסת השעות שאושרה במסגרת הגמלה לשעות טיפול בבית+ימי ביקור במרכז. השירותים שניתן לקבל במרכז: רחצה, השגחה, תעסוקה, ארוחות חמות, בילוי וחברה וכן הסעה למרכז יום וחזרה.
יום שהות במרכז יום שווה ערך לשעות סיעוד שבועיות כדלקמן:
לזכאים ל- 9.75 שעות סיעוד שבועיות: 2 שעות סיעוד שבועיות = יום שהות במרכז יום
לזכאים ל- 16 ול 18 שעות סיעוד שבועיות: 2.75 שעות סיעוד שבועיות = יום שהות במרכז יום
בנוסף ע ל כך יש תשלום סמלי עבור כל יום בגין ארוחות , השתתפות בהסעות ועוד.
אספקה של מוצרי ספיגה כגון חיתולים, סופגנים, סדיניות וכו'. המוצרים מותאמים לקשיש על פי צרכיו ומובאים לביתו אחת לחודש. קובעים את שווי מוצרי הספיגה כנגד שעות סיעוד באופן אישי לכל מקרה ומקרה.
שרותי כביסה: הכביסה נלקחת מבית הקשיש ומוחזרת אליו נקייה. כמות של עד 5 ק"ג נחשבת ליחידת כביסה אחת.
בדר"כ יחידת כביסה = כ1.25 שעות סיעוד.
לחצן מצוקה: המשדר מאפשר לקשיש במקרה של מצוקה להתקשר למוקד בלחיצת כפתור 24 שעות ביממה, גם כאשר הוא נמצא מחוץ לביתו.
המוקד מזמין עבור המנוי את השירותים (רופא, אמבולנס , מכבי אש, .תיקונים וכו'). התשלום מתבצע ישירות לבעל המקצוע . התשלום לאמבולנס כמקובל בקופ"ח.
שווה ערך ל1/4 שעת סיעוד שבועית.
העובדת הסוציאלית במחלקה לשירותים חברתיים ברשות המקומית קובעת בתיאום עם הקשיש ובני משפחתו באלו שירותים הם מעוניינים להשתמש. כלומר, תכנית הטיפולים של הקשיש נקבעת בהסכמה משותפת. כמו כן היא המקשרת בין הקשיש ובני משפחתו לבין ספקי השירותים הללו.
שרות טרום סיעוד
שרות זה מאפשר לקבל מטפלת הביתה, מהיום למחר, עד שתאושר העזרה מהביטוח הלאומי. שרות זה ניתן לתקופה מוגבלת בהתאם לשיקולים מקצועיים. השרות ניתן ללא תשלום על חשבון חברת הסיעוד. חברת הסיעוד גם מסייעת בהגשת הבקשה לביטוח הלאומי.
"מרחיבים את הפעילות"
הגב' מרב מנדלבאום יו"ר עמותת רעות אומרת: " העמותה, שהוקמה לפני 75 שנה ע"י קבוצת נשים, חרטה על דיגלה לסייע לנזקקים ובהם קשישים, חולים ובני משפחה מטפלים. בין הנזקקים והמטופלים ניצולי שואה רבים. כמי שפועלת בהתנדבות בעמותה מזה למעלה מ-30 שנה ובשנים האחרונות כיו"ר העמותה אני חשה כיצד אנו מרחיבים את פעילותנו עם השנים וכיום מטפלת ותומכת העמותה מידי יום בלמעלה מ-3000 קשישים ובני משפחה מטפלים. אנו נמשיך ואף נרחיב פעילותנו לתחומים נוספים שיהיה בהם כדי לעזור ולסייע לזקוקים לעזרה."
גם אלכס יעקובי – מנכ"ל עמותת 'רעות' מצטרף לדברים ואומר: "במסגרת הסיוע שמעניקה העמותה מזה שנים לקשישים ובני המשפחות, הוקם האתר 'רעות-משפחה מטפלת' לפני כ-5 שנים. האתר הוא הראשון והגדול מסוגו בישראל ומיועד בעיקר לבני משפחה מטפלים.
"האתר הוקם בשיתוף עם אשל- העוסקת בפיתוח שירותים למען הזקן. שתוף הפעולה עם אשל החל לפני יותר מעשור שנים בפרויקט הנקרא 'מרכז מידע רעות-אשל'. המרכז מעניק תמיכה וסיוע לכל פונה, ללא תמורה כספית. מידי שנה מופנות למרכז המידע למעלה מ-10,000 פניות.
רבים מאתנו עומדים חסרי אונים וידע בעת שאחד מבני המשפחה נקלע למצב המחייב סיוע מתמשך. במצב זה, עמותת 'רעות' באמצעות מרכז המידע 'רעות-אשל' והאתר 'רעות-משפחה מטפלת' מהווים מקור תמיכה".
מידע נוסף בנושא שיקום, ביטוח לאומי, עובדים זרים ועוד באתר משפחה מטפלת של עמותת רעות
לפנייה לכתב/ת 
