סל התרופות 2014: מה צפוי להיכנס ומה לא?

בשקט-בשקט, כמעט ללא הד ציבורי, יושבת בשבועות האחרונים על המדוכה אחת הוועדות החשובות ביותר, ועדת סל התרופות שהכרעותיה ישפיעו על הבריאות של כולנו. זו הוועדה שאמורה להחליט, בתוך פחות מחודש, אילו תרופות וטכנולוגיות חדשות ייכנסו לסל התרופות בשנה הקרובה, ועל אילו ייאלץ הציבור להמשיך לשלם —בהנחה שיש לו איך — מכיסו הפרטי.

את אפליקציית הבריאות לסמארטפון כבר הורדת? הורידו לאייפון או לאנדרואיד

אחרי שנים של סערות תקשורתיות, הפגנות חולים וביקורת פומבית, מתנהלים דיוני הווע - דה הנוכחית בשלווה מפתיעה. זאת למרות התקציב הנמוך יח - סית שהועמד לרשותה, והעובדה שמספר הבקשות שהוגשו אליה להכללת 650 תרופות וטכנולוגיות חדשות בעלות מוערכת של כשני מיליארד שקל הוא הגדול ביותר אי פעם.

עוד כתבות

סל התרופות 2013: מה בפנים ומה בחוץ

יו"ר הוועדה פרופ' יונתן הלוי, המשמש בתפקידו הרגיל כמנהל המרכז הרפואי שערי צדק, רואה בשקט הזה סימן חיובי. "היו שנים שהיו סערות סביב תקציב מאוד נמוך של הוועדה. לפעמים היו ניסיונות של שרי הבריאות להוציא מסל הבריאות שירותים מסוימים ולהכניס אליו אחרים. בשנתיים האחרונות זה לא קרה.

ההתנהגות של שרת הבריאות הנוכחית נאותה וגם ליצמן היה בסדר גמור. גם העובדה שפתחנו את הדיונים לתקשורת לפני חמש שנים שינתה את הלך הרוח בעניין. שלא כמו בעבר, היום כל עיתונאי יכול לנכוח בדיונים, הפרוטוקולים מתפרסמים כמה שעות אחרי כל ישיבה, הכל שקוף. גם חברות התרופות שמחכות לתשו - בות, מפעילות פחות לחץ כשהן יכולות לקרוא באינטרנט באיזה מקום דורגה התרופה שלהם, עם נימוקים‭."‬

השקיפות הזו היא גם מה שמאפשר להעריך כבר עכשיו, באופן לא סופי, איך תיראה התוספת הקרובה לסל הבריאות שלנו. והרשימה כוללת כמה הפתעות: בין המועמדות החזקות, שדורגו בשלב זה במקום גבוה, תמצאו השנה תרופות לטיפול באין-אונות, מימון ציבורי עבור הפלות - כשהיום המחיר עבור הפלה הוא כמה אלפי שקלים.

בנוסף, מימון מלא של אמצעי מניעה לנשים, בהם גלולות והתקן תוך-רחמי, "ויונסה‭,"‬ תרופה ראשונה מסוגה מהדור החדש לטיפול בהפרעת קשב וריכוז החיונית לילדים שאינם יכולים להשתמש בריטלין, וקוקטייל התרופות נגד איידס, שניתן לטווח קצר לצורך מניעת הדבקה למי שנחשף לנגיף. לצד אלה ייכנסו כמובן תרופות למחלות קשות, בהן סרטן, סו- כרת ופרקינסון.

"עוד לא ביצענו את התעדוף הסופי, אבל דווקא ההפלות והגלולות קיבלו ציון גבוה בתעדוף הראשון על דעת כל חברי הוועדה, כולל הדתיים שביניהם‭,"‬ מספר הלוי, בעצמו חובש כיפה. "כולנו יודעים שהיריון לא רצוי עלול לגרום למצוקה קשה מאוד, ויש נשים שלא מבצעות הפסקת היריון גם כשיש להן הצדקה מלאה וגם כשההיריון מסכן אותן, כי אין להן את האמצעים הכספיים. נו, אז אני שואל אותך: זה לא צריך להיות בפנים‭"?‬

ולמה, בעצם, המדינה צריכה לממן לאזרחיה תרופות נגד אימפוטנציה?

"התרופות האלה יעילות מאוד, לכן הן קיבלו דירוג גבוה. אבל הן לא מיועדות לכלל האוכלוסייה, כי אם ניתן אותן לכל מי שזקוק להן לצו - רך הגברת האון, לא יישאר תקציב לכל השאר. לכן נצטרך להגדיר בשלב הבא של הדיונים מי זקוק להן יותר מכולם. ייתכן שהן יינתנו למשל רק למי שזקוק להן לצורך הבאת ילדים לעולם‭."‬

מה יישאר בחוץ?

אבל הסיפור האמיתי של עבודת הוועדה הוא לא מה שייכנס לסל, אלא מה שייוותר מחוץ לו. כך, למשל, לא כל התרופות המיועדות לחולי סרטן יזכו להיכנס, וגם תרופות למחלות קשות אחרות ייכנסו רק בחלקן.

למעשה, כבר עכשיו, עוד לפני שלב הדיונים הבא, נותרו תרופות וטכנולוגיות רבות בחוץ: ציפרלקס לטיפול בדיכאון וחרדה, פאות לחולים אונקולוגיים שמ - טופלים בקרינה ובכימותרפיה, סטיבקס, קנביס סיננטי להקלת כאבים בחולי טרשת נפוצה, מערכת לב מלאכותי חדישה לחולים הסובלים מאי ספיקה דו-חדרית של הלב, בוטוקס לטיפול מניעתי במיגרנה כרונית, ופרוביג'יל, תרופה מעוררת לטיפול בהפרעות שינה בעובדי לילה.

ארגוני החולים עומדים מדי שנה חסרי אונים מול רולטת התרופות הגורלית והאכזרית הזו, שתקבע מי יקבל את התרופה הנחוצה לו, ומי ייאלץ להסתפק בתחליפים.

איך תיראה בריאותם של אזרחי ישראל בשנים הקרובות? למרבה הצער, פחות טוב ממה שהייתם מקווים. ובאופן לא מפתיע, זה עניין של כסף. למרבה הפלא, עד היום, 18 שנה לאחר שנ- חקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי שהקנה זכויות לביטוח בריאות לכלל אזרחי המדינה, טרם נקבעה תוספת קבועה בחוק לסל התרופות, והיו שנים שלא ניתן לו תקציב כלל.

במאי האחרון נקבע בדיונים בין משרדי האוצר והבריאות כי תקציב הוועדה יעמוד על 300 מיליון שקל בשנה לשנים ‭,2016-2014‬ סכום נמוך מדי לכל הדעות. התוצאה: פער קשה לעיכול בין הרצוי למצוי. בדיוני ועדת הסל לשנת 2012 הוגדרו 132 טכנולוגיות כחיוניות ביותר, אולם רק 77 מהן נכללו בסופו של דבר בסל.

מבין 552 אלף חולים שהתרופות שלהם הוגדרו כחשובות, רק 30 אלף — פחות משישה אחוזים — זכו לקבל את התרופה שנחוצה להם. שנה מאוחר יותר, בסל ‭,2013‬ הגדירה הוועדה תרופות וטכנולוגיות חיוניות בעלות של 712 מיליון שקל. בתקציב שעמד לרשותה, 300 מיליון שקל, כמו היום, קיבלו 300 אלף חולים תרופות חיוניות, במקום 800 אלף כפי שהוגדר תחילה.

"חד משמעית, התקציב לא מספיק‭,"‬ קובע הלוי. "שוויו הכללי של סל הבריאות היום עומד על 35 מיליארד שקל. כלומר, אנחנו קיבלנו פחות מאחוז. היה צריך לתת לנו לפחות שני אחוזים, 600 מיליון שקל. גם הספרות המקצועית בנושא קובעת שזו התוספת הנחוצה — הן לתוספת של טכנולוגיות יעילות והן לפיצוי על הזדקנות האוכלוסייה שצורכת יותר שירותים. נכון שגם אז היינו נאלצים לחתוך באמצע, אבל מצבנו היה טוב בהרבה. אין ספק שעם תקציב כפול, כולנו היינו ישנים הרבה יותר טוב בלילה‭."‬

אבל לדברי הלוי, יש גם נקודת אור. "אני מעיד בפה מלא שפרט לתרופות שנותנות הארכת חיים קצרה מאוד לחולים במחלה סרטנית מתקדמת, אין תרופה שיכולה להאריך חיים משמעותית ולא נמצאת בסל. תרופות להצלת חיים מכוסות בסל באופן מלא. עכשיו ההתחבטות היא לגבי תרופות למחלות כרוניות שיותר נוחות לשימוש מהתרופות הקיימות‭."‬

הוועדה מונה 17 חברים ממגזרים שונים

ועדת הסל, המתכנסת אחת לשנה, מונה הפעם 17 חברים, בהם אנשי משרדי הבריאות והאוצר, רופאים, נציגי ציבור, כלכלנים ונציגי קופות החולים. רשימת הת - רופות והטכנולוגיות שהועמדו לדיון על ידי גורמים שונים, בהם חברות תרופות, עמותות חולים ואיגודי רופאים מקצועיים, עוברת הערכה ואיסוף נתונים על ידי המינהל לטכנולוגיות במשרד הבריאות, הכוללת בין השאר בדיקת בטיחות ויעילות, אומדן היקפי החולים הנזקקים, סקירת הניסיון הקיים בשימוש בהן ועוד.

בסיום התהליך המקצועי מועבר החומר לעיון הוועדה לשני סבבי דיונים: ראשית דנים חבריה בתרופות ובטכנולוגיות המוצגות מבלי לדעת את היקפי החולים הנזקקים, את העלויות המשוערות, או מי הגורם שהגיש את מועמדותן. זאת על מנת לאפשר להם לבצע מיפוי חף מאינטרסים של כלל הבקשות. התרופות זוכות לדירוג ראשוני הנתון לערעורים מצד כל מי שסבור כי תרופה מסוימת לא זכתה לדירוג הראוי לה. בשלב השני מדרגים את התרופות שזכו לדירוג הגבוה ביותר בסבב הראשון, תוך התייחסות למספרי החולים ולעלויות.

לא רק רשימה מסודרת מקבלים חברי הווע - דה. לאורך חודשי עבודתם מגיעות אליהם אלפי פניות מחולים המבקשים עזרה בהכנסת התרופות הדרושות להם לסל. "אני מקבל הרבה מאוד מיילים ומכתבים, חלקם נוגעים מאוד ללב‭,"‬ אומר הלוי. "כולם מועברים למאגר של הוועדה עצמה ואנחנו משתדלים לדון בהם. לפני השלב הסופי יש ישיבה אחת, לפעמים שתיים, המוקדשת לדיון בערעורים והסתייגויות, ולא פעם קורה שאנחנו משנים החלטות‭."‬

איפה עובר הגבול הכואב הזה בין תרופה שנכנסת לסל לתרופה שנשארת בחוץ?

"הדיונים הם תמהיל של שיקולים רפואיים טהורים, כמו כמה התרופה יעילה, כמה חודשים או שנות חיים של איכות היא מוסיפה לחו - לים — ושל שיקולים חברתיים. ככל שתרופה קרובה יותר להענקת חיים בעלי איכות לתקופה ממושכת יותר או שהיא תורמת בצורה משמעו - תית לקידום הבריאות או לאיזון מחלה כרונית כמו סוכרת — מקומה בסל. צריך גם לאזן בין הוצאה כספית מועטה, שתשפיע לטובה על כולם, כמו חיסונים, לבין מחלה קשה שיש מעט חולים בה, אבל התרופה לה מאוד יקרה‭."‬

מה יותר חשוב, הארכת חיים או איכות חיים?

"איך ספק שאיכות חיים. אם תרופה מסוימת נותנת לחולה בסרטן סופני עוד חודשיים של סבל לא יתואר, של כימותרפיה עם תופעות לוואי קשות ביותר, בוודאי שלא צריך להכניס אותה. שום גורם אתי, אפילו ההלכה היהודית, לא מצווה על הארכת חיי סבל. בעדיפות ראשונה צריך להכניס תרופות שמאריכות חיים שאיכותם טובה‭."‬

הלחצים רבים מאוד

בסופו של דבר מוכרעת הרשימה בהתאם למגבלות התקציב במרתון דיונים מורט עצבים הנמ - שך שעות ארוכות. מטבע הדברים, רוב התרופות נותרות בחוץ. "הדיון ענייני לחלוטין‭,"‬ אומר הלוי. "כשמסתכלים על הסל של שנה שעברה, רואים שהכנסנו תרופות לחולים אונקולוגיים בעלות של מאה מיליון שקל, אבל לא רק.

"זה תפקיד מאתגר בצורה בלתי רגילה. צריך ידע נרחב ויכולת לנתח את המידע הרפואי. עוד לא ראיתי גוף שמתפקד באובייקטיביות וביעילות שכזו‭."‬ אבל האובייקטיביות הזו דווקא שנויה במחלוקת. בשנים האחרונות נמתחה ביקורת נוקבת על עבודת הוועדה, על הדרך הלא מוגדרת שבה ממונים חבריה, על העובדה שהעומד בראשה ממונה על ידי שר הבריאות ולכן כפוף לו, על כך שמשרד הבריאות דוחף לסל תחומים שלא אמורים להיות ממומנים מתקציב הסל, כמו תחום רפואת השיניים לילדים שקידם סגן השר ליצמן, או חיסונים, שאמורים לבוא מסעיף אחר בתקציב משרד הבריאות.

במקרים הפוכים פוסלת הוועדה טכנולוגיות שהובאו בפניה בטענה שאינן שייכות לתחום עיסוקה. השנה, למשל, היא סירבה לדון בהכללת מערכות תקשורת חלופיות לילדים ולמבוגרים נכים שאינם יכולים לתקשר עם הסביבה בשום דרך אחרת, וטענה כי הנושא נמצא באחריות הביטוח הלאומי. זאת על אף שמשרד הבריאות קבע בדיון מיוחד שנערך בנושא בתחילת השנה כי יש לראות את המחשבים המדוברים כטכנולוגיה המתאימה לסל.

טענה נוספת, ואחת המרכזיות המופנות כלפי הוועדה, היא שהיא נכנעת ללחצי חברות התרופות ואינטרסנטים אחרים במערכת, כמו קופות החולים. "הלחצים רבים מאוד‭,"‬ מודה הלוי, "אבל אחרי 12 ישיבות בשנה שעברה, ואחרי שסיימנו כמעט מחצית מהעבודה השנה, אני יכול להצהיר שמעולם לא חשבתי לרגע שאחד מחברי הוועדה מביא בחשבון לחצים כאלה. ידע אישי כן, השקפה חברתית כן. לחצים — בשום אופן.

"הביקורת הזו לא עניינית ולעיתים אינטרסנטית. ניסו להדביק לחברים בוועדה ניגוד אינטרסים כזה או אחר. היו מי שטענו שמנהל בית חולים, כמוני, לא יכול לכהן כיו"ר כי אני כפוף מקצועית למשרד הבריאות. מאין רוצים שיבוא יו"ר הוועדה, מהמגזר העסקי? הכל שטויות. אם מישהו היה משרת אינטרסים כלשהם, כולנו היינו רואים את זה‭".

‬