מדריך: שלב אחר שלב - כך מתבצעים טיפולי פוריות

מתחילים בטיפולי פוריות: בפרק הקודם פירטנו את ההכנות הנרחבות שיש לבצע לפני טיפולי הפוריות, הפעם נמשיך במסע אל הגשמת חלום ההורות, ונפרט כיצד מתבצע התהליך בפועל, בסיועם של צוות היחידה לפוריות בבית החולים הלל יפה – הפרופ' משנה אדריאן אלנבוגן, הפרופ' משנה עינת שלום-פז והאחות דבורה יעקובי.

בפגישה הראשונה יסבירו לבני הזוג על הטיפול הצפוי ותופעות הלוואי האפשריות(צילום: shutterstock)

היום הראשון למפגש ביחידת פוריות: מה קורה שם?

ביום הראשון ביחידה לפוריות מגיעים לפתיחת תיק רפואי. הזוג נשאל על היסטוריה רפואית כללית, היסטוריה מיילדותית ופריון. שני בני הזוג עוברים בדיקה גופנית כללית, ונבדק כי כל המידע הרפואי שהזוג התבקש לספק, קיים ותקין. ביום זה נקבעת תוכנית הטיפול והזוג יוזמן בתחילת הווסת להתחלת הטיפול.

הזוג או האשה מקבלים הסבר מקיף על הליך ההפריה החוץ גופית, על סיכויי ההיריון ועל האפשרויות השונות בביצוע ההליך, יחד עם הסבר מפורט על תופעות הלוואי או הסיבוכים העלולים לנבוע מתהליך הטיפול.

בסוף השיחה, תוחתמו על ידי הרופא על מסמך המאשר הבנת התהליך והסכמה על ביצועו. כיום מקובל כי במעמד הפגישה הראשונה תיקבע לזוג פגישת ייעוץ עם עובד סוציאלי או פסיכולוג לפני תחילת הטיפול לשם ליווי ומתן ייעוץ רגשי, לפי הצורך.

ביום השני לקבלת הווסת, לאחר קביעת תור, הזוג יגיע ליחידה. האישה תעבור בדיקת אולטראסאונד וגינלי ובדיקת רופא. במהלך יום זה נפתח עבורה דף טיפולים הנשמר על ידי הצוות הסיעודי.

בהתאם להוראת הרופא, יילקחו גם בדיקות דם (לרוב, E2 ופרוגסטרון המעידים על התקדמות תהליך הביוץ). לאחר קבלת כל התוצאות האלו, האישה מקבלת הוראות לביצוע הזרקה והגעה להמשך מעקב, עד ליום הביוץ.

האם תמיד מתחילים עם זריקות?

במהלך טיפולי פוריות מגבירים ביוץ (באמצעות מתן הורמונים) ומכינים את הרחם לקליטת היריון. במועד השראת הביוץ (או במחזור טבעי - סביב ביוץ ספונטני), ניתן להחליט על הזרעה או תזמון של קיום יחסי המין.

ההחלטה לביצוע הזרעה תוך רחמית, מתקבלת לאחר שנלקחו בחשבון איכות הזרע ומספר הטיפולים שבוצעו עד כה. התוכנית הטיפולית, גם בתהליך הזרעה, נקבעת בהתאם להוראת הרופא המטפל. לא בכל תהליך הזרעה יעשה שימוש במתן זריקות הורמונים למעט, אולי, זריקה לתזמון הביוץ.

אילו זריקות ניתנות לאישה?

הטיפול ההורמונלי כולל שילוב של מתן הורמונים המכונים גונדוטרופינים:  תפקיד הורמונים אלו לגרות את השחלה לגדל זקיקים, בתוכם נמצאות הביציות. במקביל, ניתנים חומרים מעכבי ביוץ (GnRH agonist/ antagonist) למניעת הביוץ מוקדם. מעכבי ביוץ אלה ניתנים בתחילת המחזור (Decapeptyl או דומה לו) או תוך כדי הגירוי ההורמונאלי (Cetrotide או Orgalutrane ).

מעקב אחר התקדמות הגירוי, נעשית על ידי בדיקת אולטראסאונד נרתיקי למדידת קוטר הזקיקים ובדיקת דם לרמת הורמון האסטרדיול המופרש מהם. כ- 36 שעות לפני שאיבתן של הביציות, מזריקים הורמון דומה בתכונותיו ל-LH, הגורם להבשלת הביציות בזקיקים ומאפשר שאיבתן מחוץ לזקיק.

במקרה של נשים עם ריבוי זקיקים, ניתן להגיע להשתלם לביציות בתנאי מעבדה(צילום: index open)

איך נראה פרוטוקול טיפולי לדוגמא?

ישנם שני סוגי טיפולים נפוצים - טיפול קצר וטיפול ארוך. פרוטוקול טיפול קצר באנטגוניסט: מתחיל ביום השני או השלישי למחזור עם זריקה יומיומית של תרופה לגירוי השחלות. לאחר חמישה או שישה ימים מוסיפים את האנטגוניסט ל – GnRH, שמטרתו למנוע ביוץ מוקדם העלול לפגוע בהצלחת הטיפול. ממשיכים בטיפול המשולב עד להשגת זקיקים "בשלים", בדרך כלל בקוטר מעל 17 מ"מ. בשלב זה ניתנת זריקה של Ovitrelle שמטרתה להשרות את הבשלת הביציות בזקיקי השחלה ולגרום לייצור והפרשת הורמון הפרוגסטרון לדם.

מהי הבשלת ביצית חוץ גופית בתנאי מעבדה?

מדובר בטכנולוגיה שפותחה בתחילת שנות האלפיים, ומיועדת לנשים עם ריבוי זקיקים בשחלה. טיפול בנשים אלה מאתגר כיוון שהן נתונות לסיכון של גירוי יתר שחלתי. בשיטה זו, האשה מקבלת טיפול הורמונלי מינימלי ויתרונה בכך ששואבים את הביציות מהשחלה כשהזקיקים קטנים ורמות ההורמונים המופרשים עדיין נמוכים. הביציות יעברו הבשלה במעבדה, יופרו ויוחזרו לרחם לאחר מכן.

מהו מחזור טיפול טבעי?

טיפול זה מתאים לנשים עם תגובה שחלתית נמוכה, ולנשים שביצעו מספר רב של טיפולי הפריה ללא הצלחה כלל ושאינן מגיבות לטיפול ההורמונלי המקובל. שיטה זו מעודדת מעקב אחר זקיק בודד המתפתח באופן טבעי אצל האשה במסגרת המחזור החודשי שלה, ללא התערבות הורמונלית כלשהי, ותזמון שאיבה של זקיק אחד על מנת לקבל ביצית אחת. בהמשך מתבצע תהליך הפריה חוץ גופית של שאיבה והחזרה.

חשוב לזכור שמתוארים כאן רק חלק מהפרוטוקולים, ולפי שיקול דעת הרופא ניתן להציע טיפולים שונים נוספים.

עדיף לתרגל הזרקה עצמית(צילום: shutterstock)

כיצד מתבצעות הזריקות?

מרבית הזריקות הן תת עוריות וניתנות בבטן. אופי הביצוע משתנה בין הזריקות השונות. ישנם מזרקים הבנויים בצורה של עט ומכילים חומר מוכן להזרקה עם מינון הניתן לכוונון. ישנן ערכות הזרקה, להן מצורף מזרק וחומר תרופה, כאשר קיימת הוראה של הרופא לשימוש מהבקבוק במינונים משתנים. לכל סוג מזרק וחומר ישנו דף הסבר, אותו ניתן לקבל אצל אחות היחידה.

מי אינו יכול לעבור טיפולי פוריות?

נשים מעל גיל 45, נשים עם בעיות רפואיות שאינן מאפשרות כניסה להריון כגון אי ספיקת לב קשה, או חולות סרטן.

אין צורך להימנע מיחסי מין, גם במהלך טיפולי הפוריות(shutterstock)

האם מותר לקיים יחסי מין במהלך טיפולי פוריות?

בהחלט, מותר לקיים יחסי מין לאורך כל מחזור הטיפול. כאשר מבוצעת הזרעה או הפריה חוץ גופית בה הגבר מתבקש לתת זרע, לעיתים ניתנת לגבר הוראה להימנע ממתן זרע יומיים לפני הפעולה והתהליך עצמו. עם זאת, עניין זה שנוי במחלוקת.

כיצד מתבצעת ההזרעה?

על הגבר להביא זרע בכוס סטרילית הניתנת לו ביחידה. לאחר שטיפת הזרע הרופא יבצע זיהוי של דגימת הזרע עם הזוג, וייחתם טופס הסכמה להזרעה לאחר הסבר על התהליך ועל הסיבוכים האפשריים. ההזרעה מתבצעת כאשר האישה נמצאת בשכיבה על מיטה גניקולוגית. הרופא יאסוף את הזרע למזרק סטרילי המחובר לקטטר הזרעה.

מהי איכות הזרעונים המתאימה להזרעה?

איכות הזרע נמדדת באמצעות פרמטרים שונים – ריכוז, נפח, תנועתיות ומורפולוגיה (מבנה הזרע ושלמותו). כל אחד מהמדדים צריך להיות תקין ובהתאם לנורמה המקובלת לפי הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי. חריגות קטנות מתחת לנורמה מאפשרות הזרעה. במקרה של חריגות משמעותיות, הזוג מופנה לטיפולי הפריה חוץ גופית.

האם אפשר לעשות הזרעה בבית?

הזרעה היא תהליך שבו מזריקים זרע לחלל הרחם לאחר הכנה מתאימה במעבדה (שטיפה והשבחה). ההזרעה מבצעת על ידי רופא המיומן בכך, ובאמצעות צינורית דקה ארוכה וייעודית. לא ניתן לבצע הזרעה לרחם בבית בשל החשש מסיבוכים בעקבות פרוצדורה לא סטרילית.

בהזרעה הזרעונים מוחדרים היישר לרחם(צילום: shutterstock)

כמה פעמים חוזרים על הזרעה עד שמחליטים שצריך הפריית מבחנה?

על הזרעה ניתן לחזור בין שלוש לשש פעמים, בהתאם לשיקול דעת רפואי.

האם הזרעה עולה כסף, או שהיא מכוסה בסל?

ההזרעה מכוסה על ידי טופס מהמבטח הרפואי. עלויות בתעריף הפרטי להשבחה ולהזרקה משתנות בהתאם לתעריף הרופא המבצע והמעבדה עמה עובד. ההפניה להזרעה נעשית על ידי רופא פריון מטפל.

אחרי ההזרעה – האם יש מגבלות?

לאחר ביצוע הזרעה, בדרך כלל, המטופלת שוכבת כעשר דקות. באופן עקרוני לא חל איסור על ביצוע פעילות גופנית כלשהי, אך יש הממליצים על מנוחה סביב מועד ההפריה וההשרשה.

האם יש תרופות שאסור לקחת במהלך טיפולי פוריות או הזרעות?

במהלך הטיפולים עצמם ועד להשגת ההריון לא קיימת מגבלה של נטילת תרופות, אלא אם כן מדובר בתרופות שיש להן השפעה על התהליך או שהן סותרות אותו. ברגע שהושג הריון, יש להיוועץ עם הרופא המטפל.

האם לאשה בטפולי פוריות יש מגבלות כלשהן?

כעיקרון, אין מגבלה על פעילות כושר מכל סוג שהוא, למעט בתהליך של הפריה חוץ גופית ביום השאיבה ובימים העוקבים אחריו, וכן בימים שלאחר החזרת העוברים.

השלב הקשה בטיפולים הוא לא הזריקות, אלא ההמתנה בשבועיים שבין הביוץ לבדיקת ההריון(צילום: shutterstock)

כל כמה זמן מבצעים בדיקות הורמונאליות?

במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות הורמונאליות כל מספר ימים, תלוי בתוכנית הטיפול, בתגובה לטיפול ובהוראות הרופא המטפל בין בדיקה לבדיקה.

כל כמה זמן מבצעים בדיקת הריון במהלך טיפולי פוריות?

כשבועיים מיום ביצוע החזרת העוברים או ביצוע ההזרעה לרחם האישה מתבצעת בדיקת דם להיריון.

כמה זמן נמשך מחזור טיפול?

מחזור טיפול נמשך מקבלת הווסת ועד בדיקת ההריון, שבועיים לאחר ההזרעה או החזרת העוברים. אורך מחזור טיפול בהפריה חוץ גופית משתנה מאשה לאשה בהתאם לפרוטוקול הטיפול שהוחלט ולתגובה של האשה לטיפול. 

כמה מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית מותר לאישה אחת?

אין הגבלה חד משמעית וגורפת לגבי מספר טיפולי הפריה חוץ גופית לשם השגת הריון ועד ללידה. יחד עם זאת ישנן מספר הגבלות על הטיפולים:

הטיפול ניתן לנשים בגילאי הפוריות ועד 45 (במקרה של תרומת ביצית – עד גיל 54).

לנשים שמלאו להן 39 שנים, ניתן לבצע, משיקולים רפואיים (בהחלטת הרופא), טיפולי IVF כאפשרות ראשונה לטיפולי פוריות.

נשים שמלאו להן 42 שנים, לא יבוצעו יותר משלושה מחזורי טיפול עוקבים בהם לא הגיעו לשלב החזרת עוברים (לא כולל החזרת עוברים מוקפאים מטיפולים קודמים).

על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות - בכל גיל, לאחר ארבעה מחזורי טיפול ללא החזרת עוברים או לאחר שמונה מחזורי טיפול ללא השגת היריון, ייערך דיון של הצוות המטפל לגבי המשך טיפול. הגבלה זו אינה מחייבת הפסקת מחזורי טיפול בעתיד.

כמה פעמים אישה יכולה לעבור הפריית מבחנה?

בישראל אין הגבלה על מספר מחזורי טיפול עד לשלב בו לבני הזוג יש שני ילדים. קיימת הגבלה של קופות החולים לעד ארבעה או חמישה מחזורי טיפול בשנה. מעבר לשני ילדים, ניתן לקבל אישור לביצוע טיפול דרך ביטוחים משלימים ופרטיים עם השתתפות עצמית.

בכל מקרה, התחלת טיפול והפסקתו נעשות בכפוף להוראות הרופא. ישנן נשים שיידרשו להפסקה ארוכה יותר בין מחזור טיפול אחד לשני מסיבות רפואיות.

בהפריה חוץ גופית: מתי מחזירים את העובר לרחם?

העובר מוחזר לרחם בין יומיים ועד חמישה ימים מיום שאיבת הביציות ולאחר ביצוע ההפריה בתנאי המעבדה. על מספר העוברים המוחזרים יחליט הרופא עם בני הזוג, בהתאם לגיל האישה, מספר מחזורי הטיפול שעברה ואיכות העוברים, ובהתבסס על נייר העמדה של האגודה הישראלית לפוריות. מטרת ההקפדה על מספר העוברים המוחזרים היא להימנע ככל הניתן מהריונות מרובי עוברים העלולים לסכן את ההיריון ואת האישה.

איך מתבצעת שאיבת ביציות?

שאיבת ביציות היא תהליך של איסוף הביציות מהזקיקים שהתפצחו בשחלות, פעולה זו הינה דיקור הזקיקים שבשתי השחלות בגישה נרתיקית ונעשית תחת הרדמה כללית קלה וקצרה או הרדמה מקומית. פעולה זו מחויבת באשפוז האשה ביום בו היא נעשית (אשפוז יומי).

במעבדה, מבודדים האמבריולוגים את הביציות מתוך הנוזל הזקיקי והן מועברות לצלוחיות המכילות נוזל תרבית רקמה. בהמשך, הביציות מופרות על ידי זרע בן הזוג (הפריה רגילה או מיקרומניפולציה, בהתאם לאיכות הזרע), ומודגרות להמשך גידול והתפתחות בתוך אינקובטור מיוחד שבו שוררים תנאי סביבה דומים לאלה שבגוף.

לאחר שאיבת הביציות האשה שוהה בחדר התאוששות ובהמשך במחלקת נשים למשך שעתיים עד שעות (בהתאם למצבה) ומשתחררת לביתה.

שאיבת ביציות מתבצעת בחדר ניתוח בהרדמה מלאה או מקומית(צילום: shutterstock)

ההנחיות ליום שאיבת הביציות:

בבוקר יום השאיבה על האשה ובן זוגה להגיע ליחידה בשעה שנקבעה להם מראש.

• על האשה להיות בצום מלא החל מחצות (להימנע מאכילה, שתייה, עישון ולעיסת גומי לעיסה), ולהגיע ללא תכשיטים, איפור ולק.
• יש לוודא שמועד הזרקת התרופות לגרימת ביוץ (אוביטרל, פרגניל או במקרים מסוימים דקפפטיל) מתבצע בהקפדה על לוחות זמנים על פי ההוראות כ-36 שעות לפני מועד השאיבה המיועד.
• ביום שאיבת הביציות הגבר מתבקש למסור דגימת זרע על ידי אוננות לתוך כלי סטרילי. במידה שידוע לבעל על קושי במתן הדגימה בבית החולים יביא את הדגימה מביתו על פי הנחיות מראש ובתיאום עם רופא או אחות היחידה.
  

הנחיות למטופלת לאחר שאיבת ביציות :

• מומלצת מנוחה מלאה ושתייה מרובה.
• לנשים העוברות שאיבה בהרדמה כללית, אסורה נהיגה באופן מוחלט.
• ביום השאיבה מומלץ לנוח ולשתות לפחות שני ליטרים של נוזלים (עדיף מים).
• במידה שמופיעים כאבי בטן עזים, חולשה ניכרת או חום - לפנות מיד למיון נשים.
• מיום למחרת השאיבה, יש ליטול את התרופות על פי הנחיות רופא היחידה, כפי שמפורטות במכתב השחרור לאחר שאיבת הביציות.
• יום לאחר השאיבה יש להתקשר ליחידה ולברר את מספר ההפריות ומועד ההחזרה. לרוב, היחידה יוצרת קשר למסור נתונים אלו.
  

כיצד מתבצעת החזרת העוברים?

לאחר החזרת העוברים, יש להמשיך בטיפול ההורמונאלי התומך (הכולל גם תכשירי פרוגסטרון עם או ללא אסטרוגן) שמטרתם לתמוך בהשרשת העוברים ברחם.

במידה שלאחר ההחזרה מופיעים כאבי בטן חזקים, דמם לידני, חום, תפיחות הבטן או קושי בנשימה, יש לפנות למיון נשים, או להיוועץ עם רופא היחידה.

מה קורה אחרי ההחזרה?

כשבועיים לאחר ההחזרה תזומן האשה לבדיקת דם להריון. מידה שהושג הריון, יהיה עליה להמשיך בטיפול ההורמונלי התומך. היא תוזמן לבדיקת דם חוזרת ובהמשך לאולטרסאונד, על מנת לוודא שהתפתחות ההריון תקינה. מעקב ההריון ביחידה מסתיים בשבוע שמונה, לאחר שבוע זה מופנית האישה להמשך מעקב הריון.

גירוי יתר שחלתי היא תופעה שכיחה לאחר טיפול בתרופות פוריות. חשוב לנוח ולשתות הרבה מים(צילום: shutterstock)

מהן תופעות הלוואי והסיבוכים בהפריה חוץ גופית?

הופעת רגישות לתכשירים ההורמונאליים: נדירה, אך בכל מקרה של תופעה חריגה יש לדווח מוקדם ככל האפשר לרופא המטפל.

תסמונת גירוי יתר שחלתי: סיבוך של טיפולי השראת ביוץ, המתאפיין בהגדלה ניכרת של השחלות ומעבר נוזלים והצטברותם בחלל הבטן והריאות. זהו מצב בו גויסו מספר רב של זקיקים בשחלה ורמות האסטרדיול גבוהות.

עד מתן האוביטרל מצב זה יביא לתחושה של נפיחות בבטן, לעיתים אי נוחות בבטן תחתונה. מצב זה נדיר בנשים עם רזרבה שחלתית נמוכה, נשים מבוגרות או נשים שעוברות טיפולי פריון במינונים הורמונליים נמוכים.

לתסמונת גירוי-יתר שחלתי טווח נרחב של הסתמנויות קליניות, שמתאפיינות בשני תופעות עיקריות: הגדלה ניכרת של השחלות הנובעת מהשפעת ה- FSH על גיוס ניכר של זקיקים בשחלות, ועליה בחדירות ממברנות וכלי דם, הגורמת למעבר נוזלים מתוך כלי הדם והצטברותם בחללים שונים בגוף (חלל הבטן, בית החזה, הלב ותת עור).

גירוי יתר שחלתי מתבטא, על פי רוב, בתפיחות הבטן, כאבי בטן, התפתחות ציסטות שחלתיות, הגדלת שחלות ואף הצטברות קלה של נוזלים בבטן. התופעות חולפות, בדרך כלל, בהמשך, תוך מנוחה ושתייה מרובה. לגירוי יתר שחלתי ישנם שלושה מצבים – קל, בינוני וקשה.

• גירוי יתר קל - יופיע בשכיחות של בין 10 ל- 25 אחוזים למחזור טיפול אחד.
• גירוי יתר בינוני - יופיע בשכיחות של חמישה ועד 15 אחוזים למחזור טיפול אחד.
• גירוי יתר קשה - יופיע בשכיחות של 0.1 ועד חמישה אחוזים למחזור טיפול אחד.
• גירוי יתר בינוני וקשה - נדיר יותר ויכלול תופעות נוספות על האמור לעיל כגון הופעת בחילות, שלשולים והקאות, הצטברות נוזל בחלל הבטן, בית החזה והלב שתצריך לעיתים דיקורי בטן חוזרים לשם ניקוז.
•  במקרים הקשים יכולה להיווצר יציאת הנוזלים לחללים שונים בבטן, יצירת תסחיפים וסיבוכים נדירים כגון אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות ואחרים. אי טיפול במצב זה, עלול להביא לתוצאות קשות ביותר ואף למוות. שכיחות של גירוי יתר שחלתי קשה עלולה להביא להפסקת הטיפול.
  

הטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי הינו טיפול שמרני ומטרתו למנוע את הסיבוכים הקשים של התסמונת ולקצר את משכה. לשם כך, נדרש מעקב צמוד, לרוב, על בסיס אמבולטורי. הטיפול כולל מנוחה, שתייה מרובה, משככי כאבים ומעקב אחר סימנים ותסמינים היכולים להעיד על החמרה או התדרדרות.

רצוי להימנע מקיום יחסי מין (העלולים להעלות את הסיכון לתסביב או קרע של השחלות). תסמונת קלה עד בינונית לרוב תחלוף מעצמה. אך, במידה שמופיעה החמרה לדרגה הקשה או מסכנת חיים, יש מקום להמשך טיפול במסגרת אשפוז.

ריבוי עוברים: שיעור ריבוי העוברים בטיפולים הורמונאליים עומד על כ-30% ותלוי בסוג הטיפול. בכדי להימנע מריבוי עוברים קיימות המלצות למספר העוברים המקסימלי להחזרה. לא ניתן להחזיר מעבר למספר העוברים המומלץ. לפני כל החזרה תתנהל שיחה בנידון עם הרופא המטפל.

במקרים שהושג הריון של ריבוי עוברים (שלושה ומעלה) יומלץ דילול עוברים, זאת בשל הסיכונים הכרוכים בהריון מרובה עוברים. במידה שיהיה צורך בדילול עוברים, ינתן הסבר על הפעולה, סיכוייה וסיכוניה.

הפלות והריונות חוץ רחמיים: בהריונות המושגים לאחר השריית ביוץ ישנה עלייה מסוימת בשכיחות הפלות והריונות חוץ רחמיים.

תסביב, קרע או דימום מהשחלה: מדובר בסיבוכים נדירים יחסית אך כאלו שיתכן ותידרש עבורם התערבות כירורגית. לעיתים נדירות, דווח על צורך בכריתת השחלות.

סרטן שחלות: סיבוך אפשרי, אם כי עד כה לא הוכח קשר סיבתי בין השראת ביוץ לבין סרטן השחלות. ידוע כי הריון הוא מגן טוב מפני התפתחות גידולי שחלה ממאירים בעוד מצבי אי פוריות למיניהם יכולים להיות גורם אשפרי להתפתחות ממאירויות שונות.

לידת תינוק בעל מום נפשי ו/או גופני: בטיפולים הורמונליים הניתנים בבעיית פריון תיתכן לידה של ילד או ילדים במצב בריאותי או נפשי בלתי תקין. שיעור סיבוכים אלו, בדרך כלל, אינו עולה על תדירות הופעתם בהריון טבעי והינו בעל הקשרים גנטיים.